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1、.,1,病房巡视技巧,平江县第二人民医院护理部 余燕辉 2018-09-25,.,2,护士巡视制度：由近代护理学创史人南丁格尔创建。,壁影之吻：灯光摇曳着飘过来了，寒夜似乎也充满了温暖我们几百个伤员躺在那，当她来临时，我们挣扎着亲吻她那浮动在墙壁上的修长身影，然后再满足地躺回枕头上。,.,3,巡视技巧,.,4,一、巡视方法,（一）做好巡视的前提条件： 1、扎实的专业能力 掌握三基知识：基本理论、基本知识、基本技能 2、敏锐的观察能力 看在眼里、放在心上、用脑思考 3、评叛性思维能力 对收集到的信息进行综合分析与判断 4、五勤：腿勤、眼勤、手勤、嘴勤、脑勤（勤思考） （三力五勤）,.,5,一、巡
2、视方法,（二）巡视方法 1、巡视频次 （1）根据病人病情或护理级别按时入病房到病人床前进行巡视 特级护理：病房床旁守护 一级护理：每1小时1次 二级护理：每2小时1次 三级护理：每3小时1次,（2）根据病人的治疗与护理情况进行巡视。 皮试：20分钟观察结果； 输液治疗：换瓶、封管； 雾化治疗：15-20分钟; 防褥护理：每2小时翻身;,.,6,2、巡视工具 眼睛：视诊 耳（听诊器）：听 手：触诊、叩诊 鼻：嗅 嘴：询问与沟通交流,.,7,三、巡视内容,1.床头卡、手腕带信息 2、一般情况 发育与体型 饮食与营养状态 面容与表情 体位 姿势与步态 皮肤与黏膜,3.生命体征的观察 体温 脉搏 呼吸
3、 血压 疼痛,.,8,4.意识状态的观察 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态，分为 嗜睡（somnolence） ：最轻的意识障碍 意识模糊（confusion）：程度较嗜睡深 昏睡（stupor）：处于熟睡状态，不易唤醒 昏迷（coma）：最严重的意识障碍 轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷,.,9,我们对意识的观察，可根据病人的语言反应，了解其思维、反应、情感活动，定向力等，必要时可通过一些神经反射，如观察瞳孔对光反应、角膜反应、对刺激的反应、肢体活动等来判断其有无意识障碍，以及意识障碍的程度。临床上，我们还可以使用格拉斯哥昏迷评分量表，对病人的意识障碍及其严重程度进行观察
4、与测定。,.,10,Glasgow昏迷量表,.,11,格拉哥斯评分总分为：3-15分 正常意识清醒： 15分， 轻度意识障碍： 13-14分 中度意识障碍： 9-12分 重度意识障碍： 3-8分 昏 迷： 8分 深昏迷（脑死亡）： 3分,.,12,5.瞳孔的观察 ：形状、大小、对称性,正常情况：自然光线下， 直径25mm，调节反射 两侧相等 缩小：直径2mm，单侧 瞳孔缩小提示同侧小脑幕 裂孔疝早期；双侧瞳孔缩 小见于有机磷农药、氯丙 嗪、吗啡中毒,.,13,变大：直径5mm. 一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生；,双侧瞳孔散大：颅内压增高、
5、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、及濒死状态。,.,14,5.瞳孔的观察 对光反应 正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大 当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。 瞳孔对光反射观察方法：先将病人上下眼睑闭合，再开黄光电筒从眼角一侧进入的同时打开病人眼睑，进行检查。同法查看另一侧，进行对照。,.,15,二、巡视内容,6.心理状态的观察 观察病人语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况 是否有异常行为表现 是否有异常情绪反应:如有异常，一定要24小时留陪，进行反复交待，防走失、防意外,.,16,7.特殊检查或药物治疗的观察 特殊检查和
6、治疗后的观察 ：有没有需要进行特殊检查、治疗的患者，是否已通知，患者对检查前的注意事项是否了解，是否需要空腹，并再次做好宣教。 特殊药物治疗病人的观察：如降压药、降糖药、止痛药等；,8、其他方面的观察 睡眠情况 自理能力,.,17,各班应如何巡视病房,A 班 负责病人：8-10人 巡视流程： 1、早交班时了解病人情况 （病情、睡眠、饮食、治疗等）； 2、入病房床旁交接进一步了解病 人情况（体位、皮肤、管道）； 3、完成当班治疗与护理（整理床 单位、体位、口腔、各种管道）； 4、查看治疗是否顺利； 5、利用换瓶时间巡视同室病友； 6、利用生命体征的监测时机巡视 病房。,.,18,P班护士： 所管
7、病人：10-25人 巡视流程： 1、与A班行床旁交接了解病人病情、治疗、护理完成情况； 2、完成当班治疗与护理（体位、口腔、各种管道）； 4、查看治疗是否顺利，与病人沟通； 5、利用换瓶或拔针时间巡视同室病友； 6、利用生命体征的监测时机巡视病房；,.,19,N班护士： 所管病人：本病区所有病人 巡视流程： 1、与P班行床旁交接了解病人病情、治疗、护理完成情况； 2、完成当班特殊治疗与护理：如Q8H甘露醇、病情变化时的临时处理、手术病人的疼痛、查看各种引流管情况； 3、利用生命体征的监测时机巡视病房； 4、了解病人的睡眠情况。,.,20,根据治疗情况进行的巡视举例,静脉输液病人的巡视内容 围术
8、期病人的巡视内容 氧疗病人的巡视内容 留置各种管路病人的巡视内容,.,21,静脉输液病人的巡视内容,1、输入药物种类、量、作用； 2、输液工具：头皮钢针？留置针？PICC导管？CVC、输液 港；是普通滴注、还是静脉泵入？输液管内是否有气泡？非一次性钢针治疗的是否有留置时间？是否在有效期内？输液泵及注射泵的性能是否良好？ 3、输入速度：小儿、成人、特殊病人点滴速度是否与年龄或病情相符？ 4、穿刺部位的皮肤及血管情况：有无红肿、硬结、静脉是否呈条索状改变？胶布、敷贴是否清洁、干燥、妥善固定？ 5、询问清醒病人的在治疗过程中的感受；察看婴幼儿及神志不清病人的治疗有无不良反应； 6、根据输液量、速度，
9、可确定你及时为病人主动换液的时间。,.,22,围术期病人的巡视内容,一、术前 1、了解病人的基本情况、麻醉方式、手术部位、手术方式、病人的心理状态、各种术前检查与准备是否已完善。 2、入手术室前的生命体征情况； 3、病人的心理状况：是否能坦然接受手术？ 二、术中 1、体位、呼吸道、各种管道、各种仪器、静脉通路、术中无菌原则、台下与台上的密切配合； 2、询问非全麻病人的术中感受，给予心理安慰；,.,23,围术期病人的巡视内容,三、术后 1、全麻病人是否清醒、生命体征、伤口敷料、各种引流管的名称、引流通畅与否，固定是否妥当？引流液的色、质量、等； 2、指导术后注意事项：体位、饮食、活动； 3、评估
10、术后病人的疼痛情况，进行评分、处理。 4、病人的心理状态。,.,24,氧疗病人的巡视内容,1、病人病情及缺氧情况：面部、口唇、指甲及皮肤粘膜色泽； 2、吸氧流量（浓度）是否与病情和医嘱相符； 3、氧疗环境是否安全、吸氧装置工作是否正常； 4、吸氧管是否妥善固定或戴好； 5、是否按时更换吸氧管； 6、输氧卡信息是否齐全； 7、病人缺氧的客观指征是否改善？主观感受如何？,.,25,留置各种管路病人的巡视内容,有哪几床病人有管路，都是什么管路？查看管路固定及引流情况（色、质、量），病人是否神志清晰，神志不清病人是否适当约束，有无脱管风险？ 有引流管的病人是否引流通畅，如果引流不畅，是什么原因造成的？及时查找原因并解决；,留置导尿管病人管道有没有扭曲受压，尿液引流袋一定低于尿管出口，防止逆行感染；,.,26,三、巡视结果,根据巡视收集到的信息，进行综合分析： 1）是否正常？ 2）是否自己可以处理？ 3）不可自己处理的需要谁参与处理？医师？病人？陪人？ 4）对观察到的异常情况及处理结果进行护理记录。 5）最重要的一点，在巡视的过程中我们要与病人及陪人进行沟通交流，及时发现病人的病情变化并及时告知医师进行处理，减轻他们的痛苦，满足他们的合理需求，守护他们的健康，回归护理的本位：减轻痛苦、维持健康、恢复健康、保持健康！,.,27,谢 谢聆听！,.,28,.,29,谢谢您的观看！,
