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1、.,1,Monitoring of Critical Illness 赵 良 021-63610109-73603(O) 第二军医大学附属长征医院急救科ICU 上海 200003,危重病监测,.,2,危重病监测的内容,概 述 分级监测 系统监测 组合监测,.,3,一、概述,理想监护系统的标准 危重程度及预后监测,.,4,1.理想监护系统的标准,(1) 病人管理的可持续性。 (2) 技术的高度准确性。 (3) 资料的可解释性。 (4) 高度的敏感性。 (5) 可重复性。 (6) 实用性。 (7) 低危。 (8) 廉。,概述,.,5,2. 危重程度及预后的监测,（1）预后的决定因素 （2）急性生理
2、与以往健康评价系统（APACHE ,） Acute Physiology and Chronic Health Evaluation （3）出院死亡率预测,概述,.,6,（1）预后的决定因素,病人的因素 (before treatment) 疾病类型 生理储备 年龄和慢性病 疾病严重程度,治疗的因素 (after treatment) 治疗类型 治疗的使用 治疗时机和过程 对治疗的反应,.,7,（2）急性生理与以往健康评价系统（APACHE -）,.,8,（3）出院死亡率预测,Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-0.146)+D+S R=住院死亡危险性 D=比照特殊疾病的相对危险
3、性(范围 -3.35 to +0.89) s=急诊手术的附加值(0.603) Ln=Loge,.,9,二、分级监测,1.传统的强制监护指标 2.传统的二级监护指标 3.仅在特定情况下有价值 的监护指标 4.允许使用但临床有争议 的监护指标,.,10,1.传统的强制监护指标,心电图。 无创或有创血压。 体温。 尿量。 精神状态。 基础呼吸，酸碱和阴离子状态。 基础血糖。 血红蛋白。,.,11,2. 传统的二级监护指标,脉冲氧饱和度,经皮/角膜氧合。 左右心灌注压。 混合静脉氧胞和度。 氧输送和氧摄取。 乳酸水平和清除率。,.,12,3.仅在特定情况下有价值的监护指标,颅内压。 颅内温。 心动图。
4、 体感和脑干诱发电位。 潮气末二氧化碳分压，尤其时。 冲击伤和再灌注后的腔室压力。 血清渗透压。,.,13,4.允许使用但临床有争议的监护指标,胃肠粘模内p: 对所有类型的休克。 无创心排量: 对低血容量和低心排状态。 右心射血分数: 对肺梗塞。 持续动脉血气。 持续动脉化学。 经食道多普勒: 观察心包填塞和全心功能不全。,.,14,三、各器官系统的监护,神经系统 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 营养代谢 血液系统,.,15,(一)中枢神经系统监测,格拉斯哥积分 (1)运动反应 (2)言语反应 能按吩咐动作 6 有定向力 5 有局限定位反应 5 对话混乱 4 曲屈逃避反应 4 不适当的
5、用语 3 肢体异常曲屈 3 不能理解的言语 2 肢体直伸 2 无言语反应 1 肢体无反应 1 (3)睁眼动作 自主睁眼 4 语言刺激引起睁眼 3 疼痛刺激引起睁眼 2 无反应 1,Glassgow Coma Scale,.,16,(二)呼吸系统监测,换气功能 通气功能 通气贮量 呼吸力学,.,17,1.换气功能监测,肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2 呼吸指数(RI=P(A-a)O2 /PaO2 ) 动脉-肺泡氧分压比(PaO2 /PAO2 ) 静脉血掺杂(QVA/Qt )或肺内分流(Qs/Qt when FiO2 =1),.,18,（1）肺泡-动脉氧分压差P(A-a)O2 ,【适应证】判断低
6、氧血症的病生机制,指导呼吸衰竭的治疗; 计算肺内分流量,吸纯氧时主要反映解剖分流。 【影响因素】吸空气时受 解剖分流(2-3%); V/Q比失调; 弥散障碍的影响。 【方法】在一定吸氧浓度下作动脉血气分析，再按下式计算： P(A-a)O2 PAO2 - PaO2 PAO2 PiO2 PACO2 FiO2 (1FiO2 )R PiO2 (PB PH2O )FiO2 PAO2 为肺泡氧分压；PiO2 为吸入气氧分压；PACO2 为肺泡CO2 分压，其数值与PaCO2 相等；FiO2 为吸入气氧浓度；PB 为大气压，海平面约100kPa；PH2O 为饱和水蒸汽压，37C时6.3kPa; R为呼吸商，
7、通常以0.8计算。,.,19,2、呼吸指数（PaO2/FiO2）与GOCA分类系统,.,20,（3）动脉-肺泡氧分压比(PaO2 /PAO2 ),【适应证】低氧血症；氧疗中。 【方法】 PaO2 值也由血气分析测得，PAO2 的计算同上。 【意义】 PaO2 /PA O2 和P(A-a)O2 均反映换气功能，但 前者更恒定，故常用于估计改变FiO2 对PaO2 的影响；PaCO2 或V/Q改变时，PaO2 /PAO2 会 发生变化。 【正常值】约为0.8。任何吸氧浓度下的参照低限为0.75。,.,21,(4)静脉血掺杂(QVA/Qt )或肺内分流(Qs/Qt when FiO2 =1),【适应
8、证】各类呼吸衰竭，尤其是ARDS；难以纠正的低氧血症。 【方法】 吸纯氧15mim后作动脉血和混合静脉血（经飘浮导管）血气分析 按下式计算: Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2) Qs 0.0031P(A-a)O2 或 100% Qt (CaO2CvO2 )0.0031P(A-a)O2 对未插飘浮导管者，(CaO2CvO2 )正常人按5ml/dl，有呼吸道疾病者按3.5ml/dl代入上式，可估计。 【意义】 10% 正常 10-19% 很少需要支持治疗 20-29% 心肺功能受限的病人要威胁生命 30% 通常需要显著的心肺支持,.,22,不准确的 SpO2 的读数可能发生
9、在,黄疸 心输出量染料 碳氧血红蛋白水平升高 甲床光泽 异常血红蛋白血症,直接强光照射 皮肤色素沉着 灌注受损 低 SaO2 心动过缓,.,23,低SpO2的原因,全身氧合障碍包括 乏氧性缺氧，严重贫血，低血压或休克，组织中毒等； 局部循环障碍包括 局部压迫，动脉狭窄或栓塞，手指皮肤角化过度或增生，甲癣等； 干预因素包括 吸痰，血管活性药的作用，呼吸参数设置不当等。,.,24,2.通气功能监测,（1） CO2 分压(PaCO2 ，tc-PCO2 ，PECO2) 【注意点】未经校正的tc-PCO2 值约为PaCO2 的1.5倍，校正后的值则与后者相近，浮肿或末梢循环不良时tc-PCO2 不能反映
10、血气情况；PECO2 受死腔量影响，一般为PaCO2 的0.7倍。 （2）潮气量(VT )和每分钟呼气量(VE ) （3）死腔量潮气量(VD /VT ) 【方法】 VD/VT (PaCO2PECO2 )PaCO2 【参考值】0.20.4。,.,25,3.通气贮量监测,【适应证】呼吸衰竭恢复期；心、胸大手术后恢复期；长期机械通气者撤机前后；气管导管拔除前。 【方法】测定肺活量(VC)、最大通气量(MVV)、一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比(FEV1 %)。,.,26,4.呼吸力学监测,(1)用力吸气负压 (2)有效静态总顺应性(Cst )和气道阻力(Raw ) (3)静态与动态顺应性曲线,.,2
11、7,(三)循环系统监测,1.一般监测 意识 体温 脉搏 生命体征 呼吸 血压 尿量,2.特殊监测 中心静脉压 肺动脉嵌压 心输出量 血管阻力 心室作功,.,28,1.一般监测,表 休克的分期分度和临床表现 分 分 临 床 表 现 估计失血量 期 度 意识 口渴 皮色 皮温 脉搏 血 压 甲皱 颈静脉 尿量 （%） 代 神清 正常 收缩压 ls内 20% 偿 轻 紧张 口渴 苍白 100 正常 充盈 正常 期 痛苦 发凉 脉压小 充盈 800ml 神志 很渴 苍白 发冷 100- 90 迟缓 塌陷 25-35 20-40% 抑 中 淡漠 200 12 kPa 充盈 ml/hr 800-1600m
12、l 制 模糊 更渴 显著 细弱 60 非常 少尿 40% 重 甚至 或无 苍白 湿冷 或 空虚 或 期 昏迷 主诉 青紫 不清 8kPa 迟缓 无尿 1600ml,.,29,HR快的常见原因分析,血容量不足 心功能不全 心律失常 发热 缺氧,电解质紊乱 阻塞性休克 干预操作 药物 甲亢,.,30,持续混合静脉氧饱和度监测SWAN-GANZ导管,.,31,SWAN-GANZ导管留置图,.,32,2.特殊监测,(1)中心静脉压（CVP） 反映相对血容量和右心功能。 影响因素：胸、腹压，气道阻塞，心包、胸腔积液等。 正常值：0.490.98kPa(510cmH2O） 要求：校零，动态和连续观察。,.
13、,33,2.特殊监测,（2）肺动脉楔压（PAWP） 较CVP更准确反映左室舒张末压（LVEDP）图。 影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣 病变等。 正常值：0.81.56kPa（612mmHg）。 意义：4kPa（30mmHg），表示肺水肿； 0.8kPa（6mmHg），相对容量不足。,.,34,图：肺动脉嵌顿时PAWP与LVEDP的关系,.,35,2.特殊监测,（3）心排量（C0） 热稀释（Thermodi1ution） 计算： V（Tb- Ti）K1K2 CO= dTb/dt CI=COBSA CI正常值2.83.6 L/min/m2,.,36,2.特殊监测,（4）血管阻力 (MAP-
14、CVP) SVR(I)=80(60) CO(CI) =17602600dynecm-5m2(13201950kPaL-1m2) (MAP-PCWP） PVR(I)=80(60) CO(CI) =4522.5dynescm-5m2(34169kPaL-1m2),.,37,2.特殊监测,（5）心室作功 LVSW(I)=SV(SI)MAP0.0144 =4468 gm/m2 RVSW(I)=SV(SI)MPAP0.0144 =48 gm/m2,.,38,(四)肾功能的监护,1.尿量、尿比重、尿渗透压 2.自由水清除率(Clearance of free H2 O) CH2 O =UO/hr(1-Uo
15、sm/Posm) -25-30:肾功能改变; -15-25:轻中度损害; 0-15:严重损害. 3.滤过钠排泄分数(FENa ) (U/P)Na 1:ARF,非少尿性ARF,尿路梗阻. 100% (U/P)Cr 1:肾前性氮质血症,急性肾小球肾炎 4.肾衰指数 UNa (mmol/L) 2:ARF (U/P)Cr 1:非ARF,.,39,(五)胃肠功能监护,胃肠粘膜内pH（pHi）- 胃肠粘膜张力导管 胃肠影象和消化道内窥镜检查 大便培养和球杆比 粪常规和肠鸣音 肠腔内压力,.,40,1.胃肠粘膜内pH（pHi）-胃肠张力导管,理论依据:假设空腔脏器组织中和腔内CO2的弥散处于一种平衡状态；组织内的HCO3-浓度和动脉血的HCO3-浓度是一样的。由亨-哈方程推导： HCO3-a 测量公式 pHi = pKa +log - - - - - - 公式1 PrCO2F 其中pKa6.1，HCO3-a为动脉血气分析中的碳酸氢根离子浓度，PrCO2为局部空腔脏器内CO2浓度，为CO2在导管尖端气囊内不同溶液（生理盐水-0.03或磷酸缓冲液）中的溶解系数，F为不同平衡时间（至少60分钟）的校正因子。 意义:一般认为pHi7.32为
