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1、.,1,隐球菌脑膜炎,教学护理查房 ICU徐亚红,.,2,主要内容,疾病知识,病史介绍,护理计划,问题讨论,问答,.,3,疾病相关知识,隐球菌脑膜炎定义： 是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性或慢性炎性疾病，是中枢神经系统最常见的真菌感染,.,4,传播途径,传播途径,感染部位,鸽粪水果 土壤等,人体呼吸 道皮肤、 消化道或血液,脑膜,传染源,一些正常人体内存在病原菌，有严重基 础疾病或免疫功能异常者易感染或发病,肺,血脑屏障,.,5,发病机制,感染从无症状,.,6,临床表现,可出现淡漠、意识障碍、抽搐或偏瘫。病理反射阳性。累及听神经可出现视力模糊、畏光、眼球后疼痛，听力下降
2、。垂危患者可出现脑疝。,患者患者头痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、烦躁和性格改变，体检可发现步态蹒跚，颈项强直，脑膜刺激征阳性。在老人可表现为痴呆,起病缓慢，病初症状不明显，常有头痛，可位于前额、双侧颞部、枕后或眼眶后，多为胀痛或钝痛，呈间歇性。伴低热或不发热,起病初期,数周之内,进一步发展,.,7,脑脊液压力明 显增高；外观澄 或稍混浊；细胞 数（40400）、 106/L，淋巴细胞 为主；个别患者 大于500。蛋 白轻到中度升高， 糖氯化物下降,实验室检查,常规实验室检查,脑脊液 检查,病原学 检查,血清学 检查,。,新型隐球菌荚膜 多糖抗原在脑脊 液的阳性率几乎 达100，血清为 75，抗原滴
3、度 与严重性平行。,脑脊液标本中分离 出新型隐球菌为诊 断最好方法，可墨 汁染色镜检。真菌培 养23天可见菌落， 连续6周没有菌落 为阴性,血常规大多正常，部分患者可由淋巴细胞比例增高，轻到中度贫血。血沉可正常或轻度增加,.,8,治疗方案,1.抗真菌治疗 （1.）两性霉素B：是目前效果最强的抗真菌药物，但其不良反应多且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量。 （2.）5-氟胞嘧啶：可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成，与两性霉素B合用可增强疗效。 2.对症及全身支持治疗 （1.）颅内压增高可使用脱水剂 （2.）脑积水可行侧脑室分流减压术 （3.）患者的营养支持：蛋白维持，肠内营养,.,9,基本
4、资料 主诉,患者XXX,男性，63岁，退休 ，已婚。,反复头痛50余天,.,10,现病史,患者约50天前无明显诱因出现头痛，程度较剧烈，无明显恶心呕吐，无头晕，无明显发热，至高淳县医院行头颅CT未见明显异常。后因仍有头痛于1月12日至高淳中医院就诊，考虑糖尿病并发症，给予对症治疗，效果不佳，1月25日患者出现意识障碍、呼之不应，伴有胡言乱语、烦躁，转至省人民医院就诊，给予丙泊酚、咪达唑仑镇静、益保世灵抗感染，甘露醇脱水，营养支持治疗，未见好转， 1月26日复查头颅CT仍未见异常，当日省人民医院行腰椎穿刺，脑脊液细胞学：见大量成团出现的隐球菌，考虑隐球菌脑炎，遂收住我科继续治疗。,.,11,既往
5、史,有高血压病史2年，自服伲福达控制血压，血压控制可。有糖尿病病史2年，服用匹克列酮控制血糖，血糖控制可；1992年因胃窦炎导致胃出血行腹腔镜手术治疗，术中有输血史。否认肝炎、结核等传染病病史，否认食品药物过敏史。 养金丝雀10年，否认鸽子、鸽粪接触史。,.,12,体格检查,生命体征：T 36.8 P 95次/分 R 22次/分 BP 135/72mmHg SPO2 100% 患者神志清，言语障碍，声音嘶哑，发育正常，皮肤较干燥，口唇破溃，大部分结痂舌头可见较多分泌物，两肺呼吸音粗，颈无抵抗，四肢肌张力正常，肌力检查不合作。,.,13,实验室检查（三系）,.,14,实验室检查（三系）,.,15
6、,实验室检查（生化）,.,16,实验室检查（生化）,.,17,实验室检查（生化）,.,18,实验室检查,脑脊液常规（2-26）：无色透明，有核细胞计数6106/L（0-8），潘氏试验阴性。 脑脊液生化（2-26）：氯128（120-132）mmol/L，总蛋白453（150-450）mg/L，糖6.4（2.5-4.5）mmol/L。 脑脊液细菌学涂片（外院）：查见隐球菌。,.,19,实验室检查,血培养： 鲍曼不动杆菌（2-20） 人葡萄球菌（2-24）,痰培养： 金黄色葡萄球菌（2-24） 鲍曼不动杆菌（2-27） 鲍曼不动杆菌（3-2） 金黄色葡萄球菌（3-2）,.,20,入院诊断,隐球菌脑
7、膜炎 高血压病（2级、极高危） 2型糖尿病,.,21,治疗,予两性霉素B、氟胞嘧啶、伏立康唑抗感染（隐球菌） 予头孢曲松+邦达广覆盖抗感染 甘油果糖脱水 兰索拉唑抑酸 环磷腺苷葡胺及门冬氨酸钾镁营养心肌,.,22,护理计划,护,理,诊,断,P1,P2,P4,P3,头 痛,营养失调,潜在并发征：脑疝,水电解质紊乱,.,23,护,断,P5,P6,P8,P7,有感染的危险,自理能力缺陷,清理呼吸道无效,理,诊,护理计划,潜在并发症：深静脉血栓,.,24,护,断,P9,P10,P11,沟通障碍,诊,理,护理计划,有受伤的危险,焦虑,.,25,1.头痛:与脑脊液回流障碍致脑水肿、颅内压高有关,目标：病人
8、疼痛程度减轻或消失 措施： 1.评估头痛的部位、性质，程度，持续时间，伴随的症状。 2.认真倾听病人主诉，观察用药疗效如甘油果糖使用后疼痛缓解的程度和时间。 3.保持安静的环境，避免强光、强声刺激，减少过多家属探视，治疗护理操作集中进行。 4.疼痛时影响睡眠，可遵医嘱予止痛、镇静剂,.,26,2.潜在并发症:脑疝,目标：能及时发现患者病情变化 措施： 1.卧床休息，取头高位15-30度，促进头颅静脉血回流。 2.遵医嘱严密观察意识、瞳孔的变化Q1h，特别是有无瞳孔大小不等，有无头痛加剧，呼吸深大，脉搏洪大，血压升高，喷射性呕吐等脑疝表现。 3.保持病室安静，避免过多搬动，治疗护理动作轻柔，集中
9、进行，不要使颈部过度旋转、屈曲，保持头部固定平稳，避免头部过度旋转屈曲引起反射性颅内压增高。,.,27,3.水电解质紊乱,目标：保持水电解质平衡 措施： 1.观察患者精神状态及有无低钾引起腹胀，特别是使用脱水利尿剂期间会引起低钾低氯，有异常及时处理。 2.观察皮肤情况、若有失水的表现，及时汇报医生，并协助处理。 3.注意观察患者有无进食少、有无呕吐腹泻，以及次数、量、性状，及时汇报医生予用药，防止发生代谢性碱中毒 4.遵医嘱定时监测肾功能、水电解质水平， 5.记24小时出入量，及时准确补液，根据病情控制输液量及速度,.,28,4.营养失调 低于机体需要量与机体消耗增加及消化吸收障碍有关,目标：
10、患者住院期间营养需求得到满足。 措施： 1. 评估病人的营养状况。 2.给予肠内营养。 3.遵医嘱定期查肝功能及血常规，防止发生低蛋白血征及贫血。 4.遵医嘱予静脉营养支持如白蛋白、氨基酸，ATP、辅酶A、维生素等，增强机体抵抗力。 5.监测营养指标（医生填写营养筛查表，由营养师到床边评估）及肾功能情况，观察营养状况是否改善。,.,29,5.有感染的危险：与机体抵抗力下降有关,目标：病人无新发感染发生 措施： 1.密切观察体温变化，观察有无感染征象。 2.遵医嘱监测血常规（白细胞、中性粒细胞有无升高）。 3. 擦浴及翻身时注意保暖，避免受凉，限制过多家属探陪特别是感冒的，避免上呼吸道感染。 4
11、.加强基础护理及呼吸道管理，预防护理并发症发生。 5.严格无菌操作，避免医源性感染。,.,30,6.自理能力缺陷:与疾病限制卧床有关,目标：患者住院期间生活需要得到满足。 措施： 1.加强基础护理，口腔护理每班一次，温水擦洗一天一次，保持口腔、皮肤、会阴等清洁卫生，增进食欲及舒适感。 2.病人出汗多时，及时更换衣服及潮湿的床单被套；,.,31,7.清理呼吸道无效,目标：保持呼吸道通畅 措施： 1. 保持病房适宜的室温20-22度，湿度50%-60%，每日开窗、通风2次，每次30分钟，加强消毒隔离，预防交叉感染。 2.指导患者有效咳嗽，每2小时翻身拍背一次，嘱其多饮水，每日不少于1500ml，及
12、时咳出痰液。床边备好吸痰装置，必要时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行无菌操作，选用粗细适宜质地柔软的吸痰管，吸痰管外径不超过气管导管内径的1/2，吸痰负压在0.04-0.053mpa,吸痰持续时间不超过15秒。 3.观察痰液的颜色、性状、量，并及时送检痰标本。 。 4.严格控制探视人员，选择适当的隔离措施注意保护病人及自身，进行标准预防,严格执行手卫生规范。 07-23 能及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅,.,32,8.潜在并发症:深静脉血栓的形成,目标：患者无深静脉血栓的发生 措施： 1.患者卧床休息期间给予小范围关节活动，按摩四肢肌肉，促进血液循环。 2.定时观察患者四肢脉搏和皮温，色泽
13、、有无双下肢不对称的浮肿及疼痛。注意下肢保暖。 3.一旦发生血栓，嘱患者绝对卧床休息，患肢制动抬高，高于心脏平面20-30cm，切忌按摩，注意下肢保暖。 5.下肢深静脉血栓注意观察有无肺动脉栓塞出现，如果患者出现胸痛、呼吸困难、血压下降等异常情况，提示可能发生肺动脉栓塞，应立即配合医生抢救,.,33,问题讨论,特殊用药使用的注意事项？,.,34,脑膜刺激征,脑膜刺激征：为脑膜受激引起的体征。见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高。颈强直：被检者去枕头仰卧，下肢伸直，检查者将手放在被检者胸口，然后被动让其屈颈。若下颌不能贴近胸且有阻力时，提示为颈强直。克尼格（Kerning）征,被检者仰卧，
14、一侧下肢屈髋屈膝90检查者用手使其膝关节伸直，阳性反应为伸膝受限，并伴有疼痛和屈肌痉挛，有时还会引起对侧下肢屈曲。布鲁金斯基（Brudzinski）征:被检者仰卧，双下肢伸直，检查者用右手按住被检者前胸上部，左手托其枕部，使头被动前屈，阳性反应为双膝关节和髋关节屈曲。,.,35,脑膜刺激征,颈强直 布鲁金斯基(Brudzinski)征 克尼格（Kernig）征,.,36,腰椎穿刺并发症,头痛：最常见，多见于腰穿后颅内压低所致，特点为平卧时头痛减轻或缓解 ，而坐位或站位是症状加重。治疗主要是补充液体如生理盐水5001000ml，或鼓励病人多饮水，多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般57天缓解 腰背痛及神经根通：多为穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根引起。 感染：未严格无菌操作引起。 脑疝：最危险的并发症，多见于术前不清楚有颅内压增高或颅后窝占位性病变者。其腰穿后可引起沟回疝或枕骨大孔疝，延髓受压危及生命。处理停止放液，给予强力脱水剂。,.,37,静滴两性霉素B的不良反应及注意事项,.,38,问答,1.颅高压的三主症？ 2.隐球菌脑膜炎最准确的诊断方法？ 3.治疗隐球菌脑膜炎的首选药物？,.,39,Thank You !,/10/29,.,40,
