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1、1,.,护理文书指引,一、简化护理记录： 1、辅助检查结果不用在护理记录中记录，护理记录只记录相关的护理措施。危急值记录：接受报告时间、结果、报告医生、护理措施。 2、取消原来常规书写“更改诊断记录”，护理记录中只记录因为更改诊断需要实施的特殊护理措施，不需写“更改诊断”，如果没有特殊护理措施则不需记录。 3、取消原来常规书写的“更改护理级别记录”，不用在护理记录中写按医嘱改XXXX，只记录护理上有关的措施，如无关的措施则不需记录。 4、取消原来常规书写的“护理会诊记录”，护理会诊指导的护理措施在护嘱单中开护嘱即可，不用在护理记录中再重复记录。 5、出院记录：如病情痊愈出院可简单记录，格式：X
2、X时办理出院手续；如病情需要时必须详细记录出院宣教内容，例如带管道出院患者，必须详细记录指导患者管道护理的相关内容。 6、健康宣教内容如专科护理单有打勾，则不用在护理记录中生复记录。,2,.,7、更改饮食只写宣教内容。不写按医嘱改XXX 8、护理查房记录：按原来要求进行，有指导意义的护理措施才在护理记录中书 写业务查房记录。 9、转入、转出记录：视病人病情而定，重点记录护理问题。 10、观察病情采集的客观数据、处理措施只要在体温单、护嘱单、专科护理等任何一处有记录，则不需要在护理记录中重复记录。 11、“护理记录单”左侧监测栏内的各项监指标(生命体征、尿/大便的量、引流液量等）按要求填写之后，
3、无需再在“护理记录栏”中重复记录。 12、护理只记录与护理有关的内容，医生开的医嘱不在记录中重复记录，如:不写按医嘱XXXX.,3,.,简化专科护理记录单,4,.,电子医嘱处理流程,一、住院医嘱处理流程： 医嘱管理 护士站医嘱管理 医嘱核对 选定病人 查询 长期医嘱 临时医嘱 保存 核对后无误后，需打印的“” 医嘱分解（长期发送） 临嘱保存即发送 药品与非药品分别保存 打印 打印 双人核对后执行 双人核对后执行 总对：临时医嘱、 长期医嘱、护嘱,5,.,二、出院医嘱处理流程： 医嘱管理 护士站医嘱管理 医嘱核对 选定病人 查询 临时医嘱 核对无误后保存 （查数）查询统计 住院患者费用综合查询,6,., 确认无多收、漏收后 无出院带药 有出院带药 病房管理 执行单打印 选定病人 出院带药（中药、西药） 出院登记 打印出院带药单 保存 病房管理 打印出院通知单 选定病人 出院登记 保存 打印出院通知单,7,.,口头医嘱的执行流程,医师下达口头医嘱 抢救急危患者时 执行护士向医师大声复诵一遍 经医护双方核查确认无误 执行医嘱 如有疑问须询问清楚再执行 留下安瓿以便查对 在“抢救用药记录本”（放在抢救车内）上记录 药物名称、剂量、用法、时间，其它紧急处置 可记录在护理记录中。 抢救完毕再次核对实补记医嘱 电脑打印医嘱执行单 在医嘱执行单上签署执行时间和姓名,/10/29,.,8,
