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1、工伤职工劳动能力鉴定申请表被鉴定人姓名性别出生年月照片身份证号固定电话通讯地址移动电话用人单位名 称联系人地址邮编联系电话申请主体（ ）工伤职工或直系亲属（ ）用人单位（ ）经办机构鉴定选项（ ）初次鉴定（ ）再次鉴定（ ）复查鉴定工伤认定部位工伤受伤时间工伤决定书编号内固定物情况（ ）已取 （ ）未取（ ）无固定物主要诊断 和治疗经过或职业病史 申请事由在所选项目后面打1、 伤残等级鉴定（ ） 4、延长停工留薪期鉴定（ ） 7、伤病联系鉴定（ ）2、 医疗依赖鉴定（ ） 5、康复医疗鉴定（ ）3、 护理依赖鉴定（ ） 6、辅助器具鉴定（ ） 伤者签名： 年 月 日劳动能力鉴定机构受理意见资料
2、齐全 予以受理 （盖章） 年 月 日鉴定标准劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2014）备注内固定物未取出，同意按取出后功能恢复正常鉴定。 伤者签名： 年 月 日说明：一、工伤职工停工留薪期满，伤情稳定评残需提供以下材料：1、填写此表一份；2、工伤认定决定书复印件；3、住院病历或门诊相关医疗资料、医学影像报告单；4、身份证复印件；5、一寸彩色照片一张；6、复查鉴定的必须提供劳动关系证明和上次鉴定结果复印件；7、老工伤鉴定须提供老工伤审批表复印件。（注：伤残等级鉴定与延长停工留薪期不能同时申请，两项只能选其一）二、被鉴定人收到劳鉴通知后，应告知用人单位劳鉴的时间和地点及明确单位是否派人参加；三、现场鉴定时需携带医学影像资料（片子）、身份证和劳鉴费。以上说明书面告知，看后签名：咨询电话：6368953。
