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1、.,1,重症医学科 夏艳秋,预防CRBSI的集束化护理,你的依从性高吗？,.,2,主要内容,.,3,Day1,Day2,Day8,在无菌操作下置入CVC输液，监测CVP,每日评估导管，妥善固定、每周更换贴膜,患者出现体温升高、寒战，抽血做血培养,Day10,血培养提示鲍曼不动杆菌，拔出中心静脉置管,病例回顾,.,4,CRBSI(Cather Related Blood Stream Infection),带有血管内导管或者拔出血管内导管48h内的患者出现菌血症或真菌血症 伴有发热（T38）、寒颤或低血压等感染表现 外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类 相同药敏结果的
2、致病菌,卫生部办公厅关于印发导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）等三个技术文件的通知 卫办医政发（2010）187号,.,5,.,6,导管相关血流感染发生率高吗？,医院感染中11.0%-37.0%与中心静脉置管有关 中心静脉导管相关性血流感染的发病率为5.0%-30.0% 感染患者病死率为12.0%-25.0%,Smith JW,Egger M,Franklin G,et al.Centrl line-asociated blood streaM infection in the criticaly il trauma patientj.Am Surg.2011.77（8）:1039-1
3、042 顾纪芳,严立群.危重患者中心静脉置管的导管相关性血流感染因素及预防j.中华现代护理杂志,2011,16（18）:2129-232,.,7,JCI医院评审2014患者安全目标(NPSG),NPSG 07.04.01重点在如何预防CRBSI “集束化策略” CVC置管bundle CVC维护bundle,.,8,CVC置管操作Bundle,在置管前一刻需进行手部清洁 最大无菌区域 2%洗必泰与70%异丙醇溶液复合剂 锁骨下静脉为首选穿刺点 避免颈内静脉和股静脉穿刺,.,9,护理导管前，仔细清洁双手 评估敷料和穿刺点的情况：定期（每天） 用酒精大力擦拭接头15秒钟（干燥后再连接使用） 评估导
4、管通畅性：回抽血液以及冲洗是否容易 评估患者是否符合必须使用导管的标准,CVC置管维护Bundle,.,10,实施集束化措施的影响,姜琦,朱波,姜利.集束化干预措施在减少重症监护病房导管相关性血流感染的应用j,2011,38（17）:3623-3625,.,11,集束化护理依从性对CRBSI发生率的影响,窦英茹等.导管相关性血流感染集束预防策略的依从性及其对发生率的影响,中华医院感染学杂志j,2013,23（13）:3080-3082,.,12,预防CRBSI的集束化护理你的依从性高吗?,.,13,.,14,原因分析人员,知识缺乏，未接受有效培训（包括集束化策略、手卫生、置管操作及维护流程等相
5、关知识） 感染防控意识欠缺，未定期评估导管通畅性及穿刺点情况 无菌观念不强，最大无菌区域未保障，接头擦拭时间少于15秒,.,15,针对放置血管内导管的临床指针，放置导管的标准步骤和维护，以及适当的防止感染的措施三个方面，对临床操作人员进行教育培训（IA类推荐） 放置和维护血管内导管的相关人员应当定期获取指南信息，并遵照指南操作（IA类推荐） 只委派经过培训并有能力胜任的人进行外周、中心静脉导管放置和维护 （IA类推荐）,改进措施教育培训,2011CDC关于预防血管内留置导管相关感染的内容,.,16,改进措施感控意识培训（最大无菌区）,帽子和口罩,无菌手套,无菌手术衣,2米以内的人员都必须佩带帽
6、子和口罩,.,17,改进措施感控意识培训（手卫生）,.,18,皮肤消毒液选择不合理：无葡萄糖酸氯己定溶液、价格昂贵 物品供应不及时：擦手纸等未及时补充 快速手消毒剂对皮肤有刺激，同时放置位置不便取用,原因分析材料,.,19,改进措施使用洗必泰消毒液,.,20,确保物品备用量充足 准备一次性无菌手术衣 放置位置合理，便于取用,改进措施物品每日检查用量补充,.,21,改进措施快速手消毒液,接触我，您洗手了吗,悬挂提醒标识,.,22,穿刺点选择不合理 洗手设施布局不合理 手套，无菌手术衣等物品放置分散，取用不便,原因分析环境及其他,.,23,改进措施合理选择穿刺点,首选锁骨下静脉,次选颈内静脉,股静
7、脉为末选,.,24,改进措施洗手设备,一次性消毒洗手液,洗手流程图,感应式水龙头,一次性干手纸巾,.,25,所有物品集中打包 穿刺包、药品、手套、消毒剂、手术衣、大治疗巾等 固定位置存放,改进措施物品集中存放,.,26,工作量大，为节约时间，接头消毒时间不够 贴膜松散，受潮未及时更换 未定期评估导管通畅性 监督力度不够，制度执行分析整改不到位,原因分析制度、规范,.,27,大力擦拭对于去除致病菌是很重要的 研究表明只擦洗5秒钟并不够，其中67%的病菌仍然可以传播 研究表明15秒钟的擦拭时间能够100%消毒,改进措施接头消毒,如果这一步被省略， 那么注入患者体内的药物里就会有周围环境中的微生物,
8、.,28,每班评估穿刺点敷料情况 敷料处如松散，受潮会容易感染 CHANGE TIME！必须更换 保持敷料干净、干燥以及完整 洗浴时，必须覆盖包裹敷料和接头,改进措施保持敷料干燥,.,29,回抽没有血液？冲洗容易吗？ 可能是纤维蛋白鞘或纤维蛋白拖尾 尽早干预 按溶栓治疗方案处理,改进措施每日使用前评估导管通畅性,.,30,病情危重，可正常使用且未发生局部或全身并发症，根据病情评估，需要继续保留中心静脉导管,改进措施评估患者留置导管的必要性,当患者非必须留置导管时，请尽早拔出！,.,31,团队&专业 医生、护士、营养师、感控专家 院感监控医生 与监控护士 目标性监测，持续改进 计算公式： 中心静
9、脉置管相关血流感染率（）=,改进措施监督检查和反馈,ICU中心静脉置管相关血流感染的例数,ICU所有患者使用中心静脉置管的总日数,1000,策划,处置,检查,实施,P,D,C,A,.,32,制定工作标准、标准工作流程（评估观察环节、给药前消毒、给药前评估导管通畅） 每日工作量评估，合理安排人力资源 成立质控小组，对各环节进行督导 进行质量分析，对存在的问题进行追踪和整改，做到持续改进,改进措施监督检查和反馈,.,33,改进措施监督检查和反馈,管理者 重视,知识培训,观察评估,责任 心,制度执行,防控意识,.,34,提高依从性 我们的做法,.,35,知信行模式提高依从性,知：获取知识 信：产生信
10、念 行：形成行为,.,36,知强化培训,培训内容及时更新 相关制度及规范知晓 掌握新的进展信息 培训方式多样化： 情景模拟，角色体验 学习既是一种外显行为，也是包括思维活动的内隐行为,.,37,帮助有资质人员形成自我参与意识，获得多方面的信息，提高自我管理、自我提高的能力 科内开辟CRBSI预防宣传栏 导管置管和维护人员对集束化策略知晓和依从性评估 CRBSI发生率作为质控指标，制定质控标准,信建立信念,.,38,.,39,物品、设备、设施便利 专科护士及护理组长树立榜样 加强重点环节、重点人群的监督 专科护士晨会点评 随机抽查，科内公布结果,行促进行为改变,.,40,.,41,内化于心，外化于行,.,42,谢谢聆听,.,43,.,44,谢谢您的观看！,
