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1、.,1,急性左心衰的急救,心脏内科一病区 唐冲,.,2,目录 概述 症状 病因 辅助检查 治疗措施 护理措施 出院指导,.,3,急性左心衰,概述 指因某种原因在短时间内使心肌收缩力明显降低和(或)心脏负荷明显增加，导致心排血量急剧下降，肺循环压力急剧上升而引起的临床综合征。,.,4,概述,急性左心衰竭(acute left heart failure)是由于心脏瓣膜疾病、心肌损害、心律失常、左室前后负荷过重导致急性心肌收缩力下降、左室舒张末期压力增高、排血量下降，从而引起以肺循环淤血为主的缺血缺氧、呼吸困难等临床症候群。急性肺水肿是最主要表现，可发生心源性休克或心搏骤停。,.,5,概述,急性左
2、心衰竭：左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。急性弥漫性心肌损害、急性机械性梗阻、急性容量负荷过重、急性左室舒张受限都可能引起。发病急、突然出现呼吸困难、烦躁不安、口唇发绀、大汗淋漓、心率加快、两肺广泛湿罗音及哮鸣音、心尖部奔马律。让病人取半卧位或坐位、高浓度给氧、快速利尿、强心、扩血管。,.,6,症状,（1）呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。,.,7,劳力性呼吸困难,1）劳力性呼吸困难：呼吸困难最先仅发生在重体力活动时，休息时可自行缓解。正常人和心衰病人劳力性呼吸困难之间主要差别在于后者在正常人活动量时也会出现呼吸困难的加重。随左室功能不全加重，引起呼吸困
3、难的劳力强度逐步下降。,.,8,夜间阵发性呼吸困难,2）夜间阵发性呼吸困难：阵发性呼吸困难常在夜间发作。病人突然醒来，感到严重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更长时间后方能缓解。通常伴有两肺哮鸣音，称为心源性哮喘。其发生的可能机制与卧床后间质液体重吸收和回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高，使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高，肺活量减少等因素有关。它是急性左心衰竭肺淤血或慢性肺淤血急性加剧的临床表现。,.,9,端坐呼吸,3）端坐呼吸：卧位时很快出现呼吸困难，常在卧位1-2min出现，需用枕头抬高头部。卧位时回心血量增加，左心衰竭使左室舒张末期压力增高，从而肺静脉和肺毛细血管压进一步升高
4、，引起间质性肺水肿，降低肺顺应性，增加呼吸阻力而加重呼吸困难。,.,10,端坐呼吸,端坐呼吸是急性左心衰竭的特有体征。表现为平卧时呼吸急促，斜卧位时症状可明显缓解。严重时，患者被迫采取半坐位或坐位，故称端坐呼吸。,.,11,症状,（2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。,.,12,症状,3）体力下降、乏力和虚弱：是几乎都有的症状，最常见原因是肺淤血后发生呼吸困难，以及运动后心排血量不能正常增加，心排血量降低导致组织器官灌注不足有
5、关。老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠、幻觉等精神症状。动脉压一般正常，但脉压减小。,.,13,症状,（4）泌尿系统症状：左心衰竭血流再分配时，早期可以出现夜尿增多。严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。,.,14,急性肺水肿,急性肺水肿是肺毛细血管压急剧而且持续增高的结果，较之以上两种呼吸困难有了质的变化，即毛细血管内液体大量外渗而不能被淋巴组织所吸收。液体首先外渗到肺间质，使肺泡受挤压，缩小了气体交换的有效面积，同时使肺的顺应性降低，导致重度呼吸困难。,.,15,急性肺水肿,根据肺水肿的发展过程和临床表现，可将其分为以
6、下5 期： 1、发病期：症状不典型，患者呼吸短促，有时表现为焦虑不安。体检可见皮肤苍白湿冷、心率增快。X 线检查见肺门附近可有典型薄雾状或“蝴蝶状”阴影。,.,16,急性肺水肿,2、间质性肺水肿期：有呼吸困难，但无泡沫痰。端坐呼吸、皮肤苍白，常有发绀。部分患者可见颈静脉怒张，肺部可闻及哮鸣音，有时伴有细湿啰音。 3、肺泡内肺水肿期：有频繁咳嗽、极度呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等症状。双肺满布大中水泡音伴哮鸣音。,.,17,急性肺水肿,4、休克期：血压下降、脉搏细速、皮肤苍白、发绀加重、冷汗淋漓、意识模糊。 5、临终期：呼吸与心律严重紊乱，濒于死亡。,.,18,疾病病因,1、与冠心病有关的心肌梗死
7、，特别是急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌和腱索断裂、室间隔破裂穿孔等； 2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流； 3、其他：高血压血压急剧升高，原有心脏病基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常；输血、输液过多、过快等。,.,19,辅助检查,1、X 线胸片 可见肺门有蝴蝶形态片状阴影并向周围扩展的肺水肿征象，心界扩大，心尖搏动减弱等。 2、心电图 窦性心动过速或各种心律失常，心肌损害，左房、左室肥大等。,.,20,治疗方案,一般措施 1、立即让患者取坐位或半坐位，两腿下垂或放低，也可用止血带结扎四肢，每隔15min 轮流放松一个肢体以减少静脉回流，减轻肺水肿。 2、迅速有效地
8、纠正低氧血症：立即供氧并消除泡沫，可将氧气先通过加入20%30%浓度酒精湿化瓶后吸入，降低肺泡内泡沫的表面张力使泡沫破裂，改善肺通气功能。一般情况下可用鼻导管供氧，严重缺氧者亦可采用面罩高浓度、大剂量吸氧(5L/min)，待缺氧纠正后改为常规供氧,.,21,治疗方案,3、迅速建立静脉通道：保证静脉给药和采集电解质、肾功能等血标本。尽快送检血气标本。 4、心电图、血压等监测：以随时处理可能存在的各种严重的心律失常。,.,22,药物治疗,1、硫酸吗啡：立即皮下或肌内注射吗啡510mg（直接或生理盐水稀释后缓慢静脉注射），必要时也可静注5mg；或哌替啶(度冷丁)50100mg 肌注。吗啡不仅具有镇静
9、、解除患者焦虑状态和减慢呼吸的作用，且能扩张静脉和动脉，从而减轻心脏前、后负荷，改善肺水肿。对高龄、哮喘、昏迷、严重肺部病变、呼吸抑制和心动过缓、房室传导阻滞者则应慎用或禁用。,.,23,药物治疗,2、洋地黄制剂：常首选毛花苷(西地兰)，近期无用药史者，0.40.6mg稀释后缓慢静脉注射。洋地黄对压力负荷过重的心源性肺水肿治疗效果好，如主动脉狭窄、高血压等。对伴有快速心房颤动的二尖瓣狭窄急性肺水肿更具救命效益。并快速型房颤或室上性心动过速所致左房衰应首选毛花苷，也可酌用受体阻滞药。,.,24,药物治疗,3、利尿药：应立即选用快作用强利尿药，常用髓袢利尿药，如静注呋塞米(速尿)2040mg 或布
10、美他尼(丁尿胺)1-2mg，以减少血容量和降低心脏前负荷。,.,25,药物治疗,4、血管扩张药：简便急救治疗可先舌下含服硝酸甘油0.5mg，510min/次，最多可用8 次。若疗效不明显可改为静脉滴注血管扩张药，常用制剂有硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明等。若应用血管扩张药过程中血压90/40mmHg(12/5.3kPa)，可加用多巴胺以维持血压，并酌减血管扩张药用量或滴速。,.,26,药物治疗,5、氨茶碱：250mg 加于5%葡萄糖液20ml 内缓慢静注，或500mg 加于5%葡萄糖液250ml 内静滴，尤适用于有明显哮鸣音者，可减轻支气管痉挛和加强利尿作用。 6、肾上腺皮质激素：具有抗过敏、抗休
11、克、抗渗出，降低机体应激性等作用。一般选用地塞米松1020mg 静脉注射或静脉点滴。对于有活动性出血者应慎用或禁用。如为急性心肌梗死，除非合并心脏阻滞或休克，一般不常规应用。,.,27,药物治疗,7、多巴胺和多巴酚丁胺：适用于急性左心衰伴低血压者，可单独使用或两者合用，一般应中、小剂量开始，根据需要逐渐加大用量，血压显著降低者可短时联合加用间羟胺(阿拉明)，以迅速提高血压保证心、脑血液灌注。,.,28,护理诊断,1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致； 2、气体交换受损：与急性肺水肿有关； 3、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 ； 4、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关； 5、清理呼吸道无效
12、：与大量泡沫样痰有关； 6、体液过多：下肢水肿：与体循环淤血有关； 7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒；,.,29,护理措施,1、 心理护理 2、 一般护理：a、体位、坐位、两腿下垂减少回心血量减少 b、休息； c、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素； 3、吸氧：6-8升/分、加2030%酒精；,.,30,护理措施,4、药物治疗： a、镇静：安定510毫克、杜冷丁50100毫克、吗啡510毫克皮下注射。 b、强心剂：西地兰0.20.4mg静脉推，增强心肌收缩力使心排血量增加； c、利尿：速尿2040毫克； d、血管扩张剂： 硝酸甘油：510毫克静脉滴注。e、氨茶
13、硷： 0.25mg静脉推，除了扩张支气管的作用外，可直接兴奋心肌，缓解支气管痉挛，加强利尿、强心、扩血管药物的作用。f、激素：Dxm1020mg静脉推。降低外周阻力回心血量下降解除支气 管痉挛；,.,31,护理措施,5、记录24小时出入量； 6、加强皮肤及口腔的护理； 7、保持大便通畅：腹内压增加心脏副负担加重心肌缺氧加重；又由于迷走神经张力过高，反射性引起心律失常危及生命；,.,32,护理措施,8、 控制静脉补液速度：2030滴/分； 9、 密切观察病情变化：a、生命体征、紫绀及肺内体征变化；b、洋地黄类药物的毒性反应。,.,33,出院指导,1、饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不
14、宜过饱避免发生 夜间左心功能不全，适当限制水分增加循环血量心脏负担。服用利尿剂尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。 2、休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。 3、继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因；,.,34,心功能分级,（心功能分级）级：体力活动不受限制，日常活动不症状 级：体力活动不受限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。 级：体力活动明显受限，体力活动不受限制，轻于日常活动即可引起上述症状。 级：不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加重。,.,35,谢谢,.,36,.,37,谢谢您的观看！,
