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1、.,1,成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识,章丘市人民医院 重症医学科,.,2,病情简介,主 诉：发热伴指端发黑20余天，反复憋喘伴咳血3天。,.,3,现病史：患者于20余天前不慎摔倒，伤及左肘部、左膝关节处皮肤，造成皮肤缺损、出血。伤后3天左右开始出现无明显诱因的间断性低热，体温大概在37-38。2016年9月15日因高热伴精神恍惚就诊，测体温39.7，伴口唇发绀、手指触痛、指端色较黑。为明确感染原因，患者于2016年9月18日转至济南市传染病医院就诊，住院期间血培养结果示金黄色葡萄球菌，降钙素原为12.42ng/ml.,.,4,辅助检查,血常规：白细胞 WBC8.04109/L、中
2、性粒细胞比率 NEUT%80.74%、血红蛋白 HGB82.00g/L、血小板 PLT60.00109/L 降钙素原：PCT2.36ng/ml、 心电图：心房纤颤 心脏彩超：提示二尖瓣前叶脱垂伴腱索断裂，二尖瓣狭窄，二尖瓣、三尖瓣中量返流，肺动脉高压（中度），主动脉瓣大量返流,.,5,入院诊断,1.发热原因待查 感染性心内膜炎 2.心脏瓣膜病 二尖瓣前叶脱垂 二尖瓣腱索断裂 二尖瓣狭窄关闭不全伴三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全,.,6,共识发表情况,心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识.中华心血管病杂志,2014,42(10):806-816
3、The Task Force for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis in Adults of Chinese Society of Cardiology of Chinese Medical Association, and of the Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology. Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditi
4、s in adults. Eur Heart J Suppl, 2015. (Published, IF 15.8),.,7,感染性心内膜炎定义,感染性心内膜的发生是一个复杂过程，包括受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎；瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物；菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖；病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用。,.,8,流行病学,欧洲每年3/10万10/10万，随年龄升高，70-80岁为每年14.5/10万，男女比2：1 最常见细菌类型由链球菌转变为葡萄球菌 美国则以葡萄球菌感染增长率最高 我国链球菌和葡糖球菌感染居最前列,.,9,分类,传统的分类
5、依据病情和病程将IE分为急性感染性心内膜炎（AIE）和亚急性（SIE）感染性心内膜炎，前者由毒力强的病原体所致，病情重，有全身中毒症状，未经治疗往往数天至数周内死亡；后者病原体毒力低，病情较轻，病程较长，中毒症状少。,.,10,分类,传统分类依据瓣膜类型分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）和人工瓣膜心内膜炎（PVE）。 也有依据感染的病原体和受累部位分为金黄色葡萄球菌性心内膜炎、真菌性心内膜炎以及右心瓣膜感染性心内膜炎。,.,11,分类,2009版感染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用多年的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类方法，提出按照感染部位及是否存在心内异物将感染性心内膜炎分为四类。,.,12,分类,（
6、1）左心自体瓣膜IE； （2）左心人工瓣膜心内膜炎（PVE）（瓣膜置换术后1年发生称为早期PVE，术后1年发生称为晚期PVE）； （3）右心IE； （4）器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。,.,13,IE的高危人群,人工瓣膜/材料行瓣膜修复的患者 曾患过IE的患者 紫绀型先心未手术修补或仍有残余缺损、分流或瘘管者；修补6个月以内者 其它：梗阻性肥厚型心肌病；长期服用糖皮质激素治疗者；注射毒品的吸毒者,.,14,诱因,高危人群,必要条件,基础心脏病,菌血症,强调口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发感染,避免有创医疗检查和操作，严格无菌操作,高危人群预防性应用
7、抗生素,.,15,适用的检查和操作,口腔科操作前30 min，需预防性应用抗生素 呼吸道的气管镜、喉镜、经鼻内窥镜；消化系统的胃镜、经食管心脏超声检查、结肠镜；泌尿生殖系统的膀胱镜、阴道镜等检查，不推荐预防性使用抗生素,.,16,口腔预防抗生素推荐,.,17,临床表现,复杂多样：最常见的表现是发热，多伴寒战、食欲减退、消瘦等，其次为心脏杂音，其他表现包括血管和免疫学异常，脑肺脾栓塞等。 千差万别：瓣叶溃疡或穿孔、瓣环脓肿、压迫冠状动脉、菌血症或败血症、免疫介导的疾病、血栓栓塞、血管瘤,.,18,临床表现,发热：见于95%以上患者，为驰张热。 心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变，最具特征的是新
8、出现的病理性杂音或原有杂音的改变,.,19,临床表现,皮肤及其附属器和眼的五大表现：皮肤淤点，Osler小结，Janeway斑，Roth斑，甲下线状出血 脾大：30%患者，与病程有关 贫血：为轻、中度,.,20,临床表现,皮肤淤点,指和趾甲下线状出血,.,21,临床表现,Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色,.,22,临床表现,Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节,.,23,临床表现,Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑,.,24,辅助检查,血培养,.,25,血培养阴性IE的少见病原体检测,.,26,超声心动图诊断选择,.,27,超声心动图诊断IE检查流程,.,28,超声心动图表
9、现,.,29,组织学检查,瓣膜或栓子的病理学检查是诊断IE的金标准，还可以指导药物的治疗。,.,30,诊断标准（改良的Duke标准）,主要标准： （1）血培养阳性： 2次独立血培养检测出IE典型致病微生物 持续血培养阳性检测出IE致病微生物： 至少2次间隔12 h以上取样血培养阳性; 首末次取样时间间隔至少1 h，至少4次独立 培养大多数为阳性或全部3次均为阳性； 单次血培养立克次体阳性或逆相IgG抗体 滴度1:800,.,31,诊断标准（改良的Duke标准）,主要标准： （2）心内膜感染证据： 心脏超声表现 赘生物； 脓肿； 新出现的人工瓣膜开裂； 新出现的瓣膜反返流,.,32,诊断标准（改
10、良的Duke标准）,次要标准： （1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾 （2）发热：体温38 （3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害 （4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性 （5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据,.,33,确诊及疑诊,确诊 （1）符合2条主要标准； （2）符合1条主要标准和3条次要标准； （3）符合5条次要标准 疑似诊断 （1）符合1条主要标准和1条次要标准； （2）符合3条次要标准,.,34,临床疑似,发热伴以下表现应考虑IE： 1、心脏内
11、人工材料 2、IE病史 3、瓣膜性或先天性心脏病史 4、其他IE易感因素 5、高危患者近期曾接受致菌血症的操作 6、慢性心力衰竭证据,.,35,临床疑似,发热伴以下表现应考虑IE： 7、新出现的传导障碍 8、典型IE病原体血培养阳性或慢性Q热血清学 检验阳性 9、血管或免疫学表现 10、局部或非特异性神经学症状和体征 11、肺栓塞和（或）浸润证据 12、不明原因的外周脓肿,.,36,治疗,抗生素治疗 外科手术治疗 并发症的治疗：神经系统并发症、急性肾功能衰竭、风湿性并发症、脾脓肿、心肌心包炎,.,37,抗生素治疗原则,关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药 1.应用杀菌剂 2.联合
12、应用两种具有协同作用的抗菌药物 3.大剂量，使感染部位达到有效浓度 4.静脉给药 5.长疗程：一般为46周，人工瓣68周或更长,.,38,经验治疗,在血培养结果之前采用，适用于疑似IE、病情较重且不稳定者 根据感染严重程度、受累心瓣膜类型、有无少见或耐药菌感染危险因素等制订 分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣膜心内膜炎（PVE） 治疗覆盖最常见的病原体,.,39,NVE，轻症患者,.,40,NVE，严重脓毒症（无肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌属感染危险因素）,.,41,NVE，严重脓毒症（多重耐药肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌感染危险因素）,.,42,PVE，等待血培养结果或血培养阴性,.,43,
13、金葡菌（NVE，甲氧西林敏感）,.,44,NVE，甲氧西林耐药，万古霉素敏感（MIC2 mg/L），利福平敏感或青霉素过敏,.,45,NVE，甲氧西林、万古耐药（MIC2mg/L）、达托敏感（MIC1mg/L）或不能耐受万古,.,46,PVE，甲氧西林、利福平敏感,.,47,PVE，甲氧西林耐药、万古霉素敏感（MIC2 mg/L）或青霉素过敏,.,48,PVE，甲氧西林耐药、万古耐药（MIC2 mg/L）、达托敏感（MIC1 mg/L）,.,49,链球菌心内膜炎,按青霉素对草链最低抑菌浓度 敏感株： MIC0.125 mg/L 相对耐药株：MIC0.125 mg/L 而0.5 mg/L 耐药株
14、： MIC0.5 mg/L 耐药菌株无论NVE或PVE均按肠球菌心内膜炎治疗方案，予以万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素,.,50,肠球菌心内膜炎,对多种抗菌药物呈现固有耐药 须联合用药，达到杀菌作用并减少复发 粪肠球菌可对氨苄西林和青霉素呈现敏感，但其敏感性较草绿色链球菌差，屎肠球菌敏感性更低,.,51,需氧革兰阴性杆菌心内膜炎,选用具抗假单胞菌活性的青霉素类或头孢菌素类联合氨基糖苷类 菌株间差异甚大，宜根据药敏选择用药，疗程68周或更长 HACEK组细菌宜选用三代头孢 非产酶株也可选用阿莫西林/氨苄西林联合氨基糖苷类，疗程4周，PVE者疗程至少6周，治疗初始联合庆大霉素2周。环丙沙星可考虑作为
15、替换药物。,.,52,念珠菌心内膜炎,初选棘白菌素类或两性霉素B脂质体/去氧胆酸盐，可联合氟胞嘧啶 疗程应610周左右，降阶梯治疗 尽早行瓣膜置换术，术后治疗至少6周，有瓣周脓肿或其他并发症者，疗程更长。,.,53,曲霉菌心内膜炎,首选伏立康唑，疗程4周以上，需监测血药浓度 不能耐受或耐药者，选用两性霉素B脂质体 瓣膜置换术对于曲霉菌心内膜炎的成功治疗至关重要,.,54,外科手术适应症（左心瓣膜IE）,急诊手术：指24 h内的外科手术,.,55,外科手术适应症（左心瓣膜IE）,.,56,外科手术适应症（左心瓣膜IE）,.,57,IE并发症,神经系统并发症： 发生率20%40%，金葡菌IE易出现
16、，赘生物脱落所致 临床表现：缺血性或出血性卒中，TIA，无症状性脑栓塞，感染性动脉瘤，脑脓肿，脑膜炎，中毒性脑病及癫痫 颅内动脉瘤若有增大或破裂迹象，应考虑外科手术或血管内介入治疗,.,58,IE并发症,急性肾功能衰竭： 发生率约30%，常见原因 免疫复合物及血管炎性肾小球肾炎 肾动脉梗死 心脏术后/心衰/败血症所致血液动力学障碍 抗生素毒性：氨基糖苷类、万古霉素类 影像学检查时所用对比剂的肾毒性等,.,59,IE并发症,脾脓肿： 左心IE脾梗死40%，5%进展为脾脓肿 草链与金葡各40%，肠球15%，G-需氧菌及真菌5% 长期持续或反复高热，菌血症提示脾脓肿 腹部CT及MRI敏感性/特异性达90%95% 抗生素效果不佳或脓肿破裂，考虑脾切除/经皮脓肿引流术,.,60,IE并发症,心肌心包炎：可致心衰 IE并发室性心律失常提示心肌受累 进行经胸心脏超声可评价心肌是否受累 心包炎常与金葡菌所致脓肿、心肌炎或菌血症相关 化脓性心包炎常需外科手术引流 假性动脉瘤破裂或瘘管形成后常导致严重并发症，死亡率高,.,61,
