第五章医疗保险201012讲义资料

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1、第六章 医疗保险,章节内容,第一节 医疗保险概述 第二节 中国城镇职工的基本医疗保险制度 第三节 中国现阶段的多层次医疗保障体系 第四节 医疗保险制度改革配套制度,第一节 医疗保险概述,1.概念：国家和社会为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，保障劳动者的身心健康，通过立法的形式建立的一项为劳动者提供一定的医疗费用和医疗技术服务的社会保险制度。,一、医疗保险的概念和特征,医疗卫生支出的生产和消费方式,医疗卫生,医疗事业,公共卫生事业,基本医疗,特需医疗,个人付费、企业和政府补贴,消费者个人付费,纯公共产品，公共提供,公共生产和私人生产相结合,3.医疗保险的基本原则,（1）保障基本医疗原则 （2

2、）社会化原则 （3）公平与效益原则 （4）以收定支、收支平衡原则,二、医疗保险系统构成,1.医疗保险的需求 人们规避疾病风险而购买医疗保险 2.医疗保险的供给 在一定医疗保险费的条件下愿意并且可能提供的医疗保险服务总量,（一）医疗保险的需求和供给,3.医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 a.医疗服务需求的无限性和医疗服务提供的有限性 b.医疗服务需求的无限性与医疗费用承受能力的有限性,（一）医疗保险的需求和供给,（二）三方医疗保险模式的运行,需方（病人） 供方（医生） 需方（病人） 供方（医生）,支付保险费,社会保险机构,医疗保险中保、供、需三方关系,保方,供方,需方,医疗费支付,缴纳保费,支

3、付一部分医疗费,垫付已发生的个人帐户、统筹基金提供医疗服务,申请结算,监督检查给予结算,2.医疗保险基金的筹集,强制性、费用共担、收支平衡原则。 财务机制：现收现付、积累制、混合制。 资金筹集渠道：政府专门税收、雇主与雇员缴费、公共财政补贴、利息、滞纳金等。 费率结构：不同国家不同规定,大多数国家采用,3、医疗保险给付,A、时间标准：按治疗时间长短采取累退制。治疗时间短，患者可以享受比较高的保险待遇；治疗时间长，个人负担比例相应提高。,eg.我国台湾地区住院医疗社会保险给付即采取这种标准。他们根据病人的病情分别设计给付标准。 对急性病人，住院30日之内给付90%，30日60日内给付80%；60

4、日以后给付70%。 对慢性病人，住院30日之内给付95%，3090日内给付90%，90180日内给付80%，180日以后给付70%。,B、金额标准：按照患者治疗费用的数量确定给付比例,利用费用分担机制，增加消费者的费用意识和需求弹性，减少到的损害，限制不必要的需求。 常见的费用分担形式有：起付线 、比例共付 、支付限额 。,C、医疗水平标准 按照医院的综合医疗、治疗水平，将医院划分等级，按照医院等级确定患者个人负担医疗费的比例，原则上鼓励病人就近治疗，避免“小病大治”浪费医疗资源。,4.医疗保险对医疗机构的偿付方式,后付制： 预付制：总额预付 、按人头付费、按病种付费、按平均费用标准付费等。,

5、传统方式、事后付费,按服务项目付费,通过对服务地区人口密度、人口死亡率等测 算后按照与医院协商确定的年度预算总额 支付医疗费用的方式,按接受医疗的被保险人人数 和规定的收费标准，预先支付 医疗费用,A 按服务项目付费 fee for service,是指医疗社会保险机构根据指定医院所提供的医疗服务的项目和服务量，按照规定的每项医疗服务的付费标准对医疗机构给予费用补偿的办法。 这是医疗社会保险最传统，也是运用最广泛的一种费用支付方式。,按服务项目付费 fee for service,优点：实际操作简便，适用范围较广。 缺点是由于医疗获得补偿的费用数额同提供医疗服务的多少有关，因而具有诱导医疗服务

6、机构提供过度医疗服务的倾向。由于医疗费用由第三方社会保险机构事后支付，使医院与病人都不关心费用的多少，甚至可能出现合伙欺骗医疗社会保险机构的现象。最终导致医疗费用的过度上涨和浪费。,B按人头预付,按人头预付是指医疗保险机构按合同规定的时间，根据定点医院服务对象的人数和每个人的支付定额标准，预先支付医疗服务机构固定的服务费用。在此期间，医院和医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再向患者另外收费。这种方式实际上是一定时期、一定人数的医疗费用包干制。,按人头预付,优点：医疗费用采取按人头包干的形式预先支付给医院，从而使医院产生内在的成本制约机制，促使其自觉地采取控制费用的措施，如积极开展疾病

7、预防、健康教育等活动，以期最大限度地降低发病率，从而减少费用开支；鼓励医生以较低的医疗成本为更多的病人服务，促进卫生资源的合理利用，防止医生提供过量服务。 缺点：可能出现医疗服务提供者为节约费用而减少服务或降低服务质量的现象。为保证医疗服务质量，按人头支付方式通常规定服务对象的最高限额，以防医院因病人太多对病人的照顾不周而降低服务质量。,C总额预付,即由医疗保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。 特点是：医院必须为前来就诊的所有被保险人提供合同规定的服务，但收入不随服务量的增加而增加；如果全部服务的费用超过了年度总预算，医疗保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。,C总额预付,优点：

8、保险机构能够较好地控制医疗费用，但必须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医院的规模、服务数量和质量、设备实施的情况、服务地区的人口密度，人群死亡率情况、通货膨胀等。预算总额一般一年协商调整一次。 缺点：年度总预算不易合理确定,可能影响医疗服务供方的积极性。,D按病种分类付费,即根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，每组又根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症分为不同的级别，对每一组的不同级别都制定相应的价格标准，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程，社会保险机构一次性向医院支付费用。简单说，就是按诊断的住院病人的病种进行定额预付。 特点是：医疗保险支付给每个

9、住院病人的费用只与诊断的病种有关，而与服务质量和每个病人的实际费用无关。,D按病种分类付费,优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，缩短平均住院日，有利于费用的控制。 缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升级，以获得较多的费用支付；诱导病人住院或手术，分解住院日，而且制定标准的过程复杂，调整频繁，管理成本过高。,E按平均费用标准付费,是按平均费用支付也称定额付费，是指按照预先确定的住院日费标准支付住院病人每天的费用；按预定的每次费用标准支付门诊病人的费用。,按平均费用标准付费,特点是：对同一医院所有病人的每日住院或每次门诊费用支付都是相同的、固定的，与每个病人每日或每次治疗的实际花费无关。

10、实行这种支付方式，能够鼓励医院或医生降低每个住院日和每次门诊的成本，但不利于缩短平均住院日和减少门诊的次数。,三、基本医疗保险管理和监督,多头管理(卫生部门管理、社会保障部门主管、医疗保险部门与卫生部门分工合作等管理模式） eg.英国，政府税收筹资、公立机构提供服务的计划型体制; 德国为代表的社会保险筹资、各类医院或医生提供服务，非营利性保险机构管理基金的市场与计划相结合的体制。,（一）管理体制与组织机构,（二）基本医疗保险管理和监督的内容,（1）与供方签定服务协议，规范供方的行为； （2）通过确定适宜的费用支付方式，实现对供方的费用控制； （3）加强对供方的监督。,1.对供方的管理和监督,预

11、付制有利于费用控制,2.对需方的管理和监督,（1）签定保险合同，确定享受的待遇，规范就医行为。 （2）通过制定用药范围、诊疗项目范围、定点医疗以及一定的分担比例等，限制需方的医疗需求膨胀。 （3）通过对需方的监督检查，对需方不合理行为作出处理。,需方分担方式,确定支付范围 设定起付线、封顶线等 对起付线以下、封顶线以上的部分，保险方不予支付，受保人在每得到一次门诊服务或住院服务时，均自付一定的医疗费用。 a.实行定额支付 b.按比例自付,四、医疗保险模式比较,1.国家保险模式（加拿大、英国） 2.社会保险模式（德国、日本） 3.储蓄保险模式（新加坡） 4.商业保险模式（美国）,1.国家保险模式

12、,政府举办，通过税收征集医疗保险基金,公民纳税,政府收税拨款给公立医院,医院直接提供免费（或低价）服务,评价,优点：覆盖面广，突出表现福利性和公平性，政府有力控制卫生服务的供需状况。 缺点：高度计划性，卫生资源配置不合理，医疗消费水平过高。,2.社会保险模式,具有国家强制性，由医疗保险机构对基金统一筹集、管理和使用。 医疗保险机构和医疗服务机构是契约关系，有效控制医疗服务机构的垄断行为。 医疗保险参与人（缴费受益人） 医疗保险合同(1) 医疗服务提供者（医院、药店） 医疗保险合同(2),医疗保险提供者,第三方付费,评价,优点： 资金统筹，互助共济； 相对于国家保险模式来说公平性有所降低，但基本

13、上遵循了平等原则，且在卫生资源配置上较国家保险型效率有所提高。,缺点： 国家只能解决某些特殊医疗风险，只对其法定医疗保险对象实施这一卫生政策。而其他对象则需另觅他途转嫁医疗风险。在这一基础上降低了社会保障制度的平等性； 对医疗服务的供需双方缺少有力的制约，医疗保险基金的收支水平循环上升； 医疗保险基金现收现付，一般没有积累，年轻人与健康者的社会负担相对加重；,3.储蓄保险模式,筹集医疗保险基金强制性把个人消费基金的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金。 以个人责任为基础，政府仅分担部分费用。 个人享受医疗服务水平高低与付费多少成正比。 政府拨款建立保健信托基金, 扶助贫困国民保健费用的支

14、付。 医疗保险储蓄还规定总额封顶保持最低限额时, 超过部分可提取，余额可继承。,储蓄保险型的缺点,互济性较差，易受外界经济环境的影响； 高额投保费易削弱雇主的国际竞争力； 过度储蓄还易导致医疗保障需求的减弱。,新加坡的医疗保险包含三个层次：保健储蓄计划(Medisave)、健保双全计划(Medishield)、保健基金计划(Medifund)，俗称“3M”。,保健储蓄计划设立于1984年，是一项强制性的全国储蓄计划，也是新加坡医保体系的基础。每个有工作的人，包括私营业主，都必须将每月收入的6%8%存入设在公积金局的个人保健储蓄账户，用于支付本人及直系亲属的住院费用，直至退休。每月的缴费由雇主和

15、个人各承担一半。,1990年推出的健保双全计划，专门帮助国民支付重病或长期慢性疾病的医药开销，由个人自愿投保，政府指定的商业保险公司承办，保费从个人保健储蓄中扣除，缴费标准随年龄逐渐递增。由于这一计划保费合理、保额可观，目前的覆盖率已经超过了90%。,而那些没有保健储蓄，或者储蓄金额不足以支付医疗费的贫困人群，则可以申请保健基金计划，这是由新加坡政府出资设立的信托基金，目前基金总额已经累积到11亿新元。2005财年有28万多人申请，其中99.9%都获得批准。,4. 商业保险模式,所谓商业保险是指商业保险组织根据保险合同约定向投保人收取保险费、建立保险基金，对于合同约定疾病的发生所造成的财产损失

16、承担赔偿保险金责任。这是一种典型的保险为基础的制度，以盈利为主要目的。,美国是采用商业医疗保险模式的代表。其政府只开办针对某些特殊人群的医疗保险，如军人医疗保险、儿童医疗保险、为65岁以上老年人和残疾人提供的“医疗照顾”（medicare）保险和为低收入家庭设置的“贫民医疗”（medicaid）计划,其他大量人群都要依靠其雇主或自己投保商业医疗保险来解决医疗保障问题。,商业保险型的特点,保险人以获取最大限度的利润为目的，投保者多投保多受益； 社会人群通过自愿入保，共同分担意外事故造成的经济损失，保险双方是一种契约关系，根据合同双方履行相应的权利和义务； 医疗保险具有了商品属性，其运营遵循市场规律，供求关系受市场调节； 采取灵活多样的筹资和保险提供方式，以适应社会不同层次消费者的各种需要； 始终将效率放在第一位，更能满足投保人个性化的医疗需要。,商业保险型的缺点,以盈利为目标，医疗服务供需双方一般处于不对等地位； 医疗服务的供求关系完全由市场调节，因供需双方都