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1、精神药物的合理应用,王传跃 首都医科大学附属北京安定医院,2,常用精神障碍治疗药物的分类,抗精神病药 antipsychotics 抗抑郁药 antidepressants 抗躁狂药 antimanics又称心境稳定剂 mood-stabilizers 抗焦虑药 anxiolytics,3,精神障碍的药物靶症状,5,抗精神病药：分类,第一代 (传统或典型)抗精神病药/神经阻滞剂 低效价/高剂量: 氯丙嗪 中效价/中剂量: 奋乃静 高效价/低剂量: 氟哌啶醇 第二代(非传统或非典型)抗精神病药 5-羟色胺-多巴胺拮抗药 (SDAs): 利培酮, 齐拉西酮 多受体作用药（MARTAs): 氯氮平,
2、 奥氮平, 奎硫平 选择性 D2/D3 受体拮抗药: 氨磺必利 多巴胺受体部分激动剂: 阿立哌唑,6,抗精神病药：作用机制,多种受体阻断作用 阻滞多巴胺受体（D2） 阻滞 5-羟色胺受体（5-HT2A） 阻滞乙酰胆碱受体（M1） 阻滞组胺受体受体（H1） 阻滞去甲肾上腺素受体（1）,7,传统抗精神病药：D2受体阻断作用,传统抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂 主要阻滞 D2、M1、 H1 和 1 受体,8,多巴胺通路,9,传统抗精神病药与多巴胺通路,黑质纹状体通路锥体外系副作用（EPS） 中脑边缘通路抗精神病作用 中脑皮质通路复杂的作用（阴性症状） 结节漏斗通路催乳素分泌,10,传统抗精神病药其它
3、受体阻断作用,阻滞乙酰胆碱受体(M1) 口干、便秘、视物模糊、思睡等副作用 阻滞组胺受体(H1) 体重增加、思睡等副作用 阻滞去甲肾上腺素受体(1) 头晕、体位性低血压等副作用,11,新型药物：5-HT2A-D2受体阻断作用,阻滞前额叶皮质5-HT2A可以增加DA释放，改善阴性症状 阻滞基底节5-HT2A可以增加DA释放，减少EPS 中脑边缘DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消该部位的DA受体阻滞,12,氯氮平：多受体阻断作用,13,抗精神病药的受体阻断作用,14,抗精神病药：治疗作用,抗 精 神 病 作 用： 抗幻觉妄想作用(治疗阳性症状) 激活作用(治疗阴性症状) 改善认知功能？ 非特异
4、性镇静作用：抗兴奋躁动作用 预防疾病复发作用：长期治疗有效减少复发/恶化,15,抗精神病药：预防复发作用,维持时间和复发 2年内用药维持治疗的复发率40% 2年内不用药维持治疗的复发率80% 维持剂量与复发(1年随访，氟庚酯) 高剂量组(12.5-50mg/2w) 14% 中剂量组(2.5-10mg/2w) 24% 低剂量组(1.25-5mg/2w) 56%,16,抗精神病药：适应证,精神分裂症的治疗与复发预防 躁狂发作的控制 具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗 具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗,17,抗精神病药：禁忌证,禁用 重症肌无力 阿狄森氏病 青光眼 既往或目前骨髓抑制者,
5、慎用 肝、肾、心血管疾病 巴金森氏症 癫痫 严重感染者,18,抗精神病药的常见副作用,第一代抗精神病药 运动障碍 (EPS/TD) 快感缺乏 镇静 中度体重增加 体温调节障碍 高催乳素血症 体位性低血压 晒斑 QT间期延长, 致命性心律失常风险 (硫利达嗪),第二代抗精神病药 体重增加 (奥氮平、氯氮平) 糖尿病 高胆固醇血症 镇静 中度运动障碍 (EPS/TD) 低血压 高催乳素血症 (利培酮) 癫痫发作 (氯氮平) 夜间流涎 (氯氮平) 粒细胞缺乏 (氯氮平) 心肌炎 (氯氮平) 晶体混浊 (氯氮平),Freedman R. N Engl J Med, 2003, 349(18):1738
6、-49,19,FDA于2005年4月11日公告，要求企业对7种非典型抗精神病药的说明书，添加黑框警告和修改，即“不得用于老年痴呆症的行为异常综合征” 根据17个RCT、三类、4种药的临床研究与分析，发现与安慰剂相比，上述药物可使死亡率增加1.61.7倍，主要是心脏病(心力衰竭与猝死)以及肺部感染 FDA仅批准用于精神分裂症和和躁狂发作 七种药物是阿立哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮、氯氮平、齐拉西酮以及双相作用药Symbyax,FDA, 2005-4-11,第二代抗精神病药与心脏毒性,20,老年患者应用传统药的死亡风险,Wang PS, et al. N Engl J Med 2005; 353(
7、22):2335-41,22890 新用药的老年患者 传统药 9142例 新型药 13748例 COX风险比(95%CI) 传统药 1.37 (1.271.49) 低剂量 1.14 (1.041.26) 高剂量 1.73 (1.571.90) 40天 1.56 (1.371.78) 4079 天 1.37 (1.191.59) 80180 天 1.27 (1.141.41),21,抗精神病药：用药方法,口 服：1 2周逐步达到有效剂量，急性期分次 服，急性期过后或慢性病人可每日一次 晚间服，或者中晚二次 注射给药：适用于兴奋躁动、不合作或 拒服药的病 人，病情控制后改为口服， 如肌注氯丙 嗪5
8、0 mg或氟哌啶醇5 10 mg每4小时一 次，必要时静脉注射或点滴 长效制剂：适用于慢性及不依从的病人,22,抗精神病药：剂量,23,抗精神病药：疗程,治疗期： 2 周内达有效剂量，直到症状控制，一般 需 68 周 巩固期：仍继续应用有效剂量至少 36月或更长 维持期：维持治疗剂量通常较有效剂量低，传统抗精 神病药可以逐渐减至治疗量的1/2 停 药：多数为终身治疗，极少数逐渐减量直至停用,抗躁狂药,25,抗躁狂药：常用药物,锂盐，如碳酸锂(lithium carbonate) 抗癫痫药丙戊酸、卡马西平、拉莫三嗪等 某些传统抗精神病药如氯丙嗪、氟哌啶醇以及第二代抗精神病药等,26,锂盐：体内过
9、程,易吸收，脑脊液达峰需24小时，一周达稳态 不与血浆蛋白结合，可进入胎盘 95%经肾排泄，半衰期24 小时左右 在肾脏与钠竞争再吸收,27,锂盐：作用机制,阻滞脑NE和DA释放，增加5-HT释放 与镁、钙、钾、钠离子相互作用，改变其细胞内外分布 抑制腺苷酸环化酶活性 抑制磷酸酰肌醇系统,28,锂盐：用法,制 剂：碳酸锂每片250 mg 用 法：治疗量每日7502000 mg 维持量每日500750 mg 分次饭后服，缓慢加量 多饮淡盐水,29,锂盐：血锂浓度监测,早期每周 1 次，以后半月或 1 月 1 次 血锂浓度 治疗浓度 0.61.2 mmol/L 维持浓度 0.40.8 mmol/L
10、 中毒浓度 1.4 mmol/L,30,锂盐：副作用,早 期 表 现：可出现恶心、呕吐、腹痛、稀便、 腹泻、厌食、头昏、困倦、乏力、 手轻颤、 烦渴、 多尿 锂中毒先兆：持续烦渴, 反复呕吐、腹泻，手粗 动，轻度意识障 碍及其他严重副 反应 其 他 表 现：还可出现浮肿、体重增加、甲状腺 肿大、血压下降、心电图异常,31,锂盐：禁忌证,禁用 急慢性肾炎 肾功能不全 严重心血管疾病 重症肌无力 妊娠头三月 缺钠或低盐饮食,慎用 帕金森氏病 癫痫 糖尿病 甲状腺功能低下 牛皮癣 老年性白内障,抗焦虑药,33,抗焦虑药：分类,苯二氮卓类 benzodiazepines, BZ 丁螺环酮 buspir
11、one -肾上腺能阻滞剂，如普萘洛尔(心得安) 组胺能阻滞剂，如异丙嗪 小剂量吩噻嗪类和部分新型抗精神病药 抗抑郁药,34,BZ：药理作用,抗焦虑作用 镇静催眠作用 中枢骨骼肌松弛作用 抗惊厥作用,35,BZ：作用机制,BZ受体-GABA受体-氯离子通道复合物 抑制上行激活系统 抑制下行激活系统 阻止电冲动扩布,36,BZ与受体的作用,37,BZ：适应证,各型神经症 各种失眠 各类伴焦虑、紧张、恐惧、失眠的精神病的辅助治疗 激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗 各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、植物神经系统紊乱等症状,38,BZ：禁忌证,禁用 严重心血管疾病 肾病 药物过敏 药瘾 妊娠前 3
12、月 青光眼 重症肌无力 酒精及中枢抑制剂合用,慎用 老年人 儿童 分娩前及分娩中,39,BZ：药物选择,焦虑严重、持续，或伴失眠：地西泮、劳拉西泮 失眠为主：艾司唑仑、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮 焦虑伴自主神经症状者：奥沙西泮 焦虑伴抑郁者：阿普唑仑,40,BZ：常用药物,41,BZ：副作用和毒性作用,毒性较小，安全可靠 主要副作用为过度镇静，服药期间不宜 开车或高空作业 长期应用可产生依赖 少数病人可影响记忆，不严重、可逆 过量中毒少见死亡，一般1 2天可恢复 可致畸胎,42,BZ：戒断反应,长期应用可产生药物依赖，突然停药可致戒断症状 失眠、激越、抑郁 原有症状反跳 对刺激过敏 震颤、肌肉抽
13、动 癫痫（罕见）,43,BZ：合理应用,避免BZ类合用，可交替使用 靶症状明确，应足量治疗 不易产生耐受性，疗效不佳可加量 不宜长期应用，可产生依赖性 长期使用后的停药要慎重,44,黛力新deanxit,复方制剂 0.5mg氟哌噻吨，抗精神病药 10mg美利曲辛(四甲蒽丙胺)，抗抑郁药 常用剂量：成人早中各1片 常用于轻中度焦虑抑郁的治疗,抗抑郁药,46,抗抑郁药：分类,传统抗抑郁药 三环类抗抑郁剂（TCA） 单胺氧化酶抑制剂（MAOI） 新型抗抑郁药 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI） 其他递质机制的抗抑郁药（SNRI、NDRI、SARI、NaSSA）,47,抗抑郁药：作用机制,抑郁是单
14、胺递质（5HT、NE和DA）缺乏 抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能 抑制单胺降解 抑制单胺再摄取 阻断自身受体，促进单胺释放,48,三环抗抑郁剂Tricyclic Antidepressants, TCAs,49,TCAs： 药理机制,50,TCA治疗作用：5HT再摄取抑制(SRI),51,TCA治疗作用：NE再摄取抑制(NRI),52,TCA副作用：H1阻断,53,TCA副作用：M1阻断,54,TCA副作用：阻断,55,TCAs：适应证,疼痛 纤维肌痛 偏头痛 镇静催眠 严重抑郁,56,TCAs：禁忌证,禁用 粒细胞缺乏症 严重肝损害 青光眼 前列腺肥大 妊娠头三个月,慎用 癫痫 痴呆
15、超重 自杀 多药联用 老年人 心肌梗塞后,57,TCAs：副作用,抗胆碱能作用 口干 便秘 视物模糊 排尿困难 青光眼加重 意识模糊 -肾上腺受体阻滞作用 思睡（还有H1阻断) 体位性低血压 性功能障碍,心血管副作用 心动过速 低血压 心脏传导阻滞 心律失常 其他 癫痫发作 过敏反应,58,TCAs：急性中毒与急救,临床表现：昏迷、癫痫发作、心律失常三联征，还 可有高热、低血压、肠麻痹、呼吸抑制 和心脏骤停，死亡率高 处 理：试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用, 每0.5 1 小时重复给药12 mg。及时洗胃、 输液，积极处理抗心律不齐、控制癫痫 发作,59,TCAs：药代动力学相互作用,卡马西平、
16、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥因、苯巴比妥, 诱导代谢酶降低 TCAs 血浓度 氟西汀、帕罗西汀、西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁、 受体阻滞剂, 抑制TCAs代谢增加血浓度,60,TCAs：药效动力学相互作用,拮抗呱乙啶、可乐定抗高血压作用 加重酒精、安眠药等的中枢神经抑制 与拟交感药合用导致高血压、癫痫发作 增强抗胆碱能药、抗精神病药的抗胆碱副作用 促进MAOI的中枢神经毒性作用,61,选择性5-HT再摄取抑制剂Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs,抗抑郁作用与TCAs相当 半衰期长，每日一次给药 缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用 副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安,62,SSRI
