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1、餐后血糖监测的意义、临床应用及其争议,潘长玉 解放军总医院 2003-10-12,糖尿病治疗的目的,2 型DM患病率呈全球性增加 糖尿病对健康的危害主要是心血管病. 71% 2型 DM有高血压 40% 2 型DM 发生微量白蛋白尿 在5 -10 年中, 50% 的上述病人将有蛋白尿,肾衰 达到接近正常的血糖控制 预防或延缓微血管和大血管并发症,控制血糖的标准,血糖控制：HbA1c HbA1c反映餐前和餐后血糖水平 空腹血糖 (FPG):反映外周胰岛素抵抗和肝糖输出过多 FPG降至正常是整体血糖得到控制的良好标志 一般常规使用HbA1c 和FPG来估计血糖控制状况,FPG或PPG与HbA1c的关
2、系,Avignon A et al. Diabetes Care 1997;20:18226,HbA1c FPG + PPG,20 15 10 5 0,456789101112,HbA1c,血糖（mmol/L),HbA1c 与空腹和 2小时血糖,流行病学方面,PPH是2型糖尿病的早期异常，如IGT PPG升高与微血管和大血管并发症有关,2型糖尿病的3个阶段,1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909-915 2.Mitrakou A,et al: N Engl J Med 1992,326:22-29 3.Ninneen SF: Diabetic M
3、ed 1997,14(suppl 3):s19-s24,餐后高血糖与心血管死亡的关系,DECODE 19991,太平洋和印度洋 19992,Funagata糖尿病研究 19993,白厅, 巴黎和赫尔辛基研究 19984,糖尿病干预研究 19965,RanchoBernardo Study 19986,餐后血糖,檀香山心脏研究 19877,心血管 死亡,4 Balkau B et al. Diabetes Care 1998 5 Hanefeld M et al. Diabetologia 1996 6 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998 7 D
4、onahue R. Diabetes 1987,1 DECODE Study Group. Lancet 1999 2 Shaw J et al. Diabetologia 1999 3 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999,10,餐后血糖升高与心血管疾病风险(1),Donahue RP, et al. Diabetes. 1987,36:689 Hanefeld M, et al. Diabet Med. 1997,14:S6 Tominaga M, et al. Diabetes Care. 1999, 22:920,餐后血糖升高与CVD风险(2),餐后
5、血糖升高与CVD风险(3),DECODE: 死亡率随访,位于欧洲的13 个中心 25,364 名受试者 入选时不了解葡萄糖耐量情况 1,275 名患者入选前已被诊断为糖尿病 最长随访时间为20年(平均7.3 年) 13 个研究为男性患者(132,785 个患者年) and6 个研究为女性患者(48,900 个患者年) 是关于高血糖的规模最大的前瞻性研究,DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621,14,4,000 3,000 2,000 1,000 0,4 3 2 1 0,患者数,心血管死亡相对风险系数,02468101214161820,餐后2小时血
6、糖 (mmol/l),Y=0.71179+0.20777 X,心血管疾病死亡危险随餐后2小时血糖的升高而增加,DECODE study group, Diabetes Care. 2003;26(3):688-96.,15,中国大庆研究 (IGT) 519 NGT 577 IGT 0.4% 对照 4% IGT,ECG 呈冠心病改变,IGT 与心血管风险,Diabetes Care 1993:16.150-156,IGT和NGT的代谢指标,Pan CY et al Chin J Endocrinol 13 (4),基线冠心病和心肌梗塞的患病率,Compared with NGT * P0.05，
7、 * P0.01,解放军总医院研究,基线时高血压和脑血管病患病率,Comparied with NGT * P0.05， * P0.01,解放军总医院研究,Cumulative survival rate from CVD,Coxs hazard model of mortality,Individuals with IGT or DM are at high risk for CVD: Study in diabetic elderly people in 301 hospital,IGT and atherosclerosis: a study from 301 hospital,*,*,
8、*,IGT,NGT,DM,IGT,IGT,NGT,NGT,DM,DM,n=97(NGT), 51(IGT),73(DM) Adjusted by age and sex * P0.05, P0.005, v.s. NGT,临床实践方面,监测和干预PPG能够改善临床后果吗？ 证据何在？,PPG 与妊娠,对妊娠妇女进行PPG监测和治疗取得的效果优于非妊娠糖尿病人 妊娠糖尿病（GDM) 两种血糖监测方案 餐前监测:每餐前和睡前 餐后监测;早餐前及每餐后1小时 病人每周门诊一次 血糖控制目标： FPG 3.35.0 mmol/l 每餐前3.38.8 mmol/l 每餐后7.8 mmol/l,De Ve
9、ciana et al. N Engl J Med 1995;333:123741,血糖控制与妊娠后果,De Veciana et al. N Engl J Med 1995;333:123741,妊娠糖尿病,GDM治疗：控制餐后血糖比控制餐前血糖可以使血糖控制更好 进行P PG监测还能使病人更了解饮食、日常活动与血糖的关系,De Veciana et al. N Engl J Med 1995;333:123741,干预研究：2型糖尿病的年发病率,阿卡波糖降低危险,91% p=0.0226,心肌梗塞事件降低,34% p=0.0059,高血压事件降低,49% p=0.0326,任一心血管事件降
10、低,27,IGT临床终点研究*,*以发病率和死亡率为主要观察终点,ADA的立场声明：餐后高血糖的定义,峰值血糖的幅度和时相取决于诸多因素 进餐时间 食物成分 摄食量 对糖尿病人必须确定最适合的PPG监测时间 一般而言开始进餐后2小时达到峰值，此时测定PPG认为是合理的时间,ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147,ADA的立场声明,评估PPG尚未标准化，还需进行多方面的研究 进餐试验 vs OGTT 试验餐中的主要营养物质 采血样的时间点 每隔多长时间测试对临床有帮助,ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147,
11、ADA的立场声明(续）,没有明确的临床终点研究（GDM除外）表明专门针对PPG的治疗效果优于针对FPG的疗效 需要进一步的临床终点干预研究（对IGT人群正在进行相关的研究）,ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147,哪些病人应该监测PPG? GDM 以及 空腹血糖达标但HbA1c仍欠佳的病人 仅注意降低HbA1c治疗的病人 餐后高血糖患者,ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147,ADA的立场声明（续）,餐后血糖监测的适应症,餐前血糖达标,但HbA1c仍不理想者; 餐后血糖偏高的患者; 要特别精确考察饮食、运动
12、和药物冶疗,包括餐时血糖调节剂、短效胰岛素等,可监测餐后血糖; 妊娠糖尿病患者,要求严格控制者； 对高危人群即使其空腹血糖正常,宜行餐后血糖或OGTT测量,以尽早诊断IGT和糖尿病(研究显示对于空腹血糖5.5mmol/l的人群进行OGTT，可以提高糖尿病诊断的特异性，93% 的新患者将被诊断),Lancet, August 1999;354:617-621,33,Unwin N, et al.Diabet Med 2002;19(9):708-23,餐后高血糖 严重警告,餐时血糖峰值是导致2型糖尿病患者心血管疾病死亡的独立危险因素 与单独应用空腹血糖比较，餐后2小时血糖可以更好地预测各种原因导
13、致的死亡危险 与高空腹血糖相关的死亡，多数与同时存在的餐后2小时血糖升高有关,Lancet, August 1999;354:617-621,34,降低餐时血糖峰值可以减少高血压及心血管事件的危险性。 掌握餐后血糖检测的适应症,切实使血糖控制达标,改善患者预后。 应用餐后2小时血糖（OGTT)筛查糖尿病,其敏感性优于单独应用空腹血糖,餐后高血糖 尽早筛查,Unwin N, et al.Diabet Med 2002;19(9):708-23,ADA的立场声明,评估PPG尚未标准化，还需进行多方面的研究 进餐试验 vs OGTT 试验餐中的主要营养物质 采血样的时间点 每隔多长时间测试对临床有帮助,ADA. Diabetes Care 2002;25(Suppl. 1):1147,
