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1、病历书写规范,卫生部对02版病历书写规范的修订,病案质控中心,病历书写基本规范,卫医政发201011号 2010年3月1日起施行 试行规范同时废止 对2002年试行规范的修订和完善 应对医疗质量管理面临的新形势、新特点,变 化,多一章：计算机打印病历 多两条：三十八条三十六条 多两千余字：住院病历占1500字 住院病历要求细化,重要调整,书面知情同意签署为本人、法定代理人、授权人、医疗机构负责人或授权的负责人（删除了：近亲属和关系人） 提示授权委托书与知情同意签署人一致的重要性,重要调整,病历书写阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 不得在使用pm、am 提示为为电子病历的实施做好时间
2、书写上的统一,重要调整,“ 住院志”的名称改为入院记录,重要调整,入院记录 现病史下5小条具体要求 个人史下3小条具体要求 辅助检查：外院所作除写明机构名称外，增加检查号,重要调整,首次病程记录有具体要求 病例特点 拟诊讨论 诊疗计划,重要调整,病程记录增加： 有创诊疗操作记录 麻醉前访视记录 手术安全核查记录 手术清点记录 麻醉术后访视记录,重要调整,知情同意书增加： 麻醉同意书 输血治疗同意书 病危（重）通知书,重要调整,护理记录 取消手术护理记录 护理记录仅保留了病重（病危）患者护理记录,重要调整,会诊记录 具体时间要求 普通48小时，急会诊10分钟 要求会诊记录时间到时、分,重要调整,
3、各种讨论记录 要求有主持人的小结意见,卫生部对02版病历书写基本规范的修订,二、强调法律、法规问题,一、强化临床基本功的训练,三、急诊观察病历的书写,五、医疗安全要求,六、电子病历内容及要求,病 历 书 写 规 范 培 训,病案质控中心,四、核心制度的具体要求,病 历 书 写 规 范 培 训,新的规范分五个章节：,第一章 基本要求 第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第三章 住院病历书写内容及要求 第四章 打印病历内容及要求 第五章 其他,卫生部对02版病历书写基本规范的修订,病案质控中心,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠
4、笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文（和医学术语），通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,第一章 基本要求,病 历 书 写 规 范 培 训,病案质控中心,第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。此要求进一步否定了刮、粘、涂等方法。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,第一章 基本要求,病 历 书 写 规 范 培 训
5、,病案质控中心,第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构“合法执业的”改为“注册的”医务人员审阅、修改并签名。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。原来的第九条（关于抢救记录）挪在第三章第二十二条病程记录要求内（八）。,第一章 基本要求,病 历 书 写 规 范 培 训,病案质控中心,第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字
6、时，应当由其（近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字）授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或（近亲属、关系人）被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。,第一章 基本要求,病 历 书 写 规 范 培 训,病案质控中心,第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十五条 （对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录）改为急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
7、门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,第二章 门(急)诊病历书写内容及要求,病 历 书 写 规 范 培 训,病案质控中心,第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、（住院志）改为入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单（包括了一切辅助检查及化验）、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。（去掉了护理记录，未提到出院或死亡记录、病例讨论、会诊等是因为这些内容都包括在病程记录内容中）。,第三章 住院病历书写内容及要求,病 历 书 写 规 范 培 训,病案质控中心,(三)现病史
8、是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。,第三章 住院病历书写内容及要求,第十八条入院记录的要求及内容,1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。,病 历 书 写 规 范 培 训,病案质控中心,现病史,第三章 住院病历书写内容及要求,第十八条入院记录的要求及内容,3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详
9、细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。,病 历 书 写 规 范 培 训,病案质控中心,(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,第三章 住院病历书写内容及要求,病 历 书 写 规 范 培 训,病案质控中心,(五)个人史，婚育史、（女性患者的）月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有
10、无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,第三章 住院病历书写内容及要求,病 历 书 写 规 范 培 训,病案质控中心,(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病
11、例应列出可能性较大的诊断。,第三章 住院病历书写内容及要求,病 历 书 写 规 范 培 训,病案质控中心,病程记录的要求及内容：(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提
12、出具体的检查及治疗措施安排。,第三章 住院病历书写内容及要求,病 历 书 写 规 范 培 训,病案质控中心,(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录（日期）时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录）。,第三章 住院病历书写内容及要求,病 历 书 写 规 范 培
13、训,病案质控中心,(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。,第三章 住院病历书写内容及要求,病 历 书 写 规 范 培 训,病案质控中心,(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转
14、出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,第三章 住院病历书写内容及要求,病 历 书 写 规 范 培 训,病案质控中心,(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救（无效）时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,第三章 住院病历书写内容及要求,病 历 书 写 规 范 培 训,病案质控中心,(九)有创诊疗操作记录
15、是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,第三章 住院病历书写内容及要求,病 历 书 写 规 范 培 训,病案质控中心,(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见
16、记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（会诊意见记录应当有会诊意见）会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,第三章 住院病历书写内容及要求,病 历 书 写 规 范 培 训,病案质控中心,(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,第三章 住院病历书写内容及要求,病 历 书 写 规 范 培 训,病案质控中心,(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医
