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1、急性心力衰竭的诊断及治疗,心血管内科,中国医师协会急诊分会 中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会 中华急诊医学杂志，2017.12,2014,2007,2010,中国心力衰竭指南,慢性心力衰竭 诊断治疗指南,急性心力衰竭 诊断和治疗指南,中国心力衰竭 诊断和治疗指南,中国急性心力衰竭 实践指南,2017,心血管病学分会 中华心血管病杂志,指南推荐类别,类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。 类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。 a 类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。 b 类：有关证据/观点尚不能被充分证
2、明有用和(或)有效，可考虑应用。 类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。,对证据来源的水平表达,证据水平 A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平 B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平 C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。,急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，必须 快速诊断和紧急抢救治疗。,急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，必须 快速诊断和紧急抢救治疗。,急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指由于心脏结构或功能的异常，心排血量的
3、急剧降低，导致组织器官低灌注和急性淤血的一组临床综合征。,病理生理学特征为肺循环和（或）体循环淤血、以及组织器官低灌注。,临床以突发严重的呼吸困难为首要症状，可以表现为急性肺水肿或心源性休克，严重时危及生命，需要紧急处理。,急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，必须 快速诊断和紧急抢救治疗。,急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，必须 快速诊断和紧急抢救治疗。,可以是发生在既往无心脏病的患者，首次新出现急性心力衰竭或一过性的急性心功能异常。 也可以发生在有心脏病的患者，表现为慢性心力衰竭急性失代偿 （acute decompensated heart failure，ADHF）
4、 其中后者更为多见，约占80%85%。,临床上最为常见的 AHF是急性左心衰。,急性心衰的病因和诱因,1.慢性心衰急性失代偿：可以无诱因，但更多地是由一个或多个诱发因素所引发，例如感染、心律失常、高血压、不恰当地调整或停止药物（治疗依从性差）等 2.急性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI ,重症心肌炎 3.急性血液动力学障碍，如急性心包压塞、急性瓣膜病变等。,中国急性心力衰竭实践指南（2017）,临床表现,急性心衰发作迅速，可以在几分钟到几小时(如AMI引起的急性心衰)，或数天至数周内恶化。 患者的症状也可有所不同，从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心源性休克均可出现。 急性心衰症状
5、也可因不同病因和伴随临床情况而不同。,临床表现,1.基础心血管疾病的病史和表现 2.早期表现: 原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15 - 20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。 继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等。检查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿性啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。,（一）无创性监测(I类，B级) 每位患者均需应用床边监护，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、尿量、心电图等。 （二）血液动力学监测 1.适应证：适用于血液动力学状态不
6、稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿(或)心源性休克患者。,中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）,急性心衰的监测,2.主要方法: (1)右心导管 适用于: 患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈压力情况(I类，C级)。 急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有症状伴有以下情况之一者：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，收缩压持续低下，肾功能进行性恶化，需静脉血管活性药物维持，考虑机械辅助循环或心脏移植(IIa类，C级)。 (2)外周动脉插管(IIa类，B级):可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。 (3)肺动脉插管(IIa类，B级):不常规应用。,中国心力衰竭
7、诊治和治疗指南（2014）,长度110cm,黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。 红色的腔用于膨胀气囊。气囊距管端1cm，气体容量为0.51.5ml。 蓝色腔的开口位于距导管尖端30cm处，用于右房压力监测和热稀释法测量心输出量时推注冰盐水。 圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm处的电热阻丝感知的温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。,应用无创方法严密监测AHF患者的心率和心律、呼吸频率、血氧饱和度和血压I C控制与记录出入量，每日称重，反复评估患者的容量状态、淤血证据I C血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者应尽早使用有创血流动力
8、学监测IIa B；中心静脉压不作为常规监测IIb B。,中国急性心力衰竭实践指南（2017）,急性心衰的临床评估,评估时应尽快明确: (1)容量状态 (2)循环灌注是否不足 (3)是否存在急性心衰的诱因和(或)合并症 应迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素（如ACS、高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常等），尽早给予相应处理。,中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）,AHF患者初始评估和处置流程,中国急性心力衰竭实践指南（2017）,仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素I C全面评估淤血和（或）低灌注的表现I C常规进行利钠肽
9、检查，辅助快速诊断I A（有条件者最好行床旁即时检验I C常规进行肌钙蛋白I/T（cTnI/T）等生物学标记物、心电图、胸部X线检查I C,中国急性心力衰竭实践指南（2017）,利钠肽：血 浆B 型 钠 尿 肽（BNP） 、N末 端 钠 尿 肽 前 体（NT -proBNP）、中段心房利钠肽前体(MR-proANP) 1.有助于急性心衰诊断和鉴别诊断(I类，A级) BNP450 ng/L 50岁-75岁血浆浓度900 ng/L 75岁以上应1800 ng/L 肾功能不全(肾小球滤过率1200 ng/L,中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）,2.有助于评估严重程度和预后(I类，A级) NT-p
10、roBNP5000 ng/L提示短期死亡风险较高 NT-proBNP1000 ng/L提示长期死亡风险较高 3.灰区值:定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间。 评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他原因，因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤、肾功能不全等均会引起测定值升高,中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）,测定cTnT或cTnI旨在评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高，AMI时明显升高。 重症心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解。血清中cTn水平可持续轻度升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后(I
11、类，A级)。,中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）,尽早（2448h内）行超声心动图检查，明确AHF诊断、必要时床边急诊超声常规实验室检查（全血细胞计数、电解质、肾功能、肝功能、D-二聚体、甲功等）与动脉血气分析，综合评估病情I C。 AHF的最初诊断（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开始的。早诊断、早治疗可以明显改善预后。,中国急性心力衰竭实践指南（2017）,AHF的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快速应用、基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治疗措施IC。 根据是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，将AHF快速分为四型，其中以暖而湿型最常
12、见。,中国急性心力衰竭实践指南（2017）,急性左心衰竭分型,急性左心衰竭严重程度分级,主要有Killip法、Forrester法、临床程度床边分级3种。 Killip法主要用于AMI患者，根据临床和血液动力学状态分级 Forrester法适用于监护病房，及有血液动力学监测条件的病房、手术室 临床程度床边分级根据Forrester法修改而来，主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和住院患者 以Forrester法和临床程度床边分级为例，自I级至IV级的急性期病死率分别为2. 2% ,10.1% ,22.4%和55.5 % 。,中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014
13、）,Killip法(表8) Forrester法(表9) 临床程度床边分级 (表10),中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）,急性心衰的治疗, AHF治疗可分为4个阶段：紧急治疗期、院内治疗稳定期、出院前规划期及长期治疗期 AHF的治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而采取不同的策略 早期治疗目的是缓解症状，迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能，避免或限制进一步的心肌损伤。 后续阶段应进一步明确心力衰竭的病因和诱因给予相应处理、控制症状和淤血，并优化血压，制定随访计划，坚持长期的神经内分泌拮抗剂的治疗，改善远期预后。,中国急性心力衰竭实践指南（2017）,AHF治疗原
14、则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病变。 AHF危及生命，对疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。 需要反应迅速、及时处理、反复评估，根据病情变化及时调整治疗方案。,一般处理 无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。 允许患者采取最舒适的体位，静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。低血压者取平卧位 2010年急性心衰指南曾提及可予四肢交替包扎， 2014年指南及2017年指南均未提及,中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）,氧疗吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度 90% ) 。
15、可采用不同方式: 鼻导管吸氧:低氧流量(1-2 L/min)开始，根据动脉血气分析结果调整氧流量。 面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。 必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗,中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）,出入量管理 肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者，每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内，不要超过2000 ml。 保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000-2000 ml/d，甚至可达3000-5000 ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。3-5d后，如肺淤血、水肿
16、明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。 在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。同时限制钠摄入2g/d。,中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）,药物治疗, AHF患者常存在容量负荷过重，肺循环和（或）体循环淤血，对此类患者首先选择利尿剂，根据血压情况决定其他药物的使用。 SBP 100mmHg者，选择血管扩张剂 SBP于85- 100mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂 SBP 85-mmHg者，首先明确有无血容量的不足，若有需扩容，同时使用升压药，上述治疗无效时，考虑机械辅助治疗或正性肌力药。,利尿剂： (I类，B级) 有容量超负荷证据的患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂I B 有低灌注表现的患者，在达到足够的灌注前应避免用利尿剂I B 袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作为治疗AHF的一线药物I C 呋塞米静脉注射后5 min出现利尿效果，3060 min达到高峰，作用持续约2h。一般首剂量为2040 mg，继以静脉滴注5-40 mg/h，亦可应用托拉塞米10 - 20 mg静脉注射
