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1、2019/11/26,.,1,肿瘤患者化疗的护理,2019/11/26,.,2,肿瘤综合治疗,超声热疗 手术治疗 局部治疗 三大治疗手段 放射治疗 化学治疗 全身治疗 生物治疗 疗效有待研究 中医药治疗 辅助、调节治疗,2019/11/26,.,3,化疗药物的给药途径,静脉化疗 腔内化疗 椎管内化疗 动脉插管化疗 口服化疗,2019/11/26,.,4,化疗药物的作用,化疗药物在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛发和肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。 据美国的统计，因化疗副反应及并发症引起的死亡率为3%10%。 化疗药物常“是非不清”“敌我不分” 在杀伤肿瘤细胞的同时，也
2、杀伤了人体正常细胞,2019/11/26,.,5,化疗前检查,血常规 白细胞4.0，中性2.0，血小板8万 尿常规 肝功能 肾功能 血肌酐 24小时肌酐清除率,2019/11/26,.,6,化疗前检查,胸片 肺功能（包括弥散） 心电图 超声心动图 心肌酶（必要时） 蒽环类至少每3月重复UCG，但是接近终身剂量时每疗程都要检查一次 影像学 肿瘤标记物,2019/11/26,.,7,新的医疗事故分级标准(试行)规定,局部注射造成组织坏死,成人大于体表面积2,儿童大于体表面积5，属于4级医疗事故。 因此近年来，国内护理工作者对各种原因引起的输液外渗的防治进行了较多的研究，为临床工作提供了较好的指导。
3、,2019/11/26,.,8,只靠现成的药物和医生的处理来对付化疗引起的毒副反应是不够的，还需要护士科学、有效的护理及患者及家属的密切配合才能降低化疗药的毒副反应。,2019/11/26,.,9,健康宣教,化疗前 讲解化疗方案、化疗药物的毒副作用，指导患者及家属如何观察、预防化疗药物毒副作用 化疗中 有些药物会引起体位性低血压，如顺铂，用药过程中应瞩病人卧床休息。输注需慢滴的药物如紫杉醇等，应向病人说明输液速度的重要性，不可自行调节输液速度。 化疗后 做好出院指导：1）注意休息,劳逸结合。2)增加营养,提高免疫力。3)预防感染，每2-3天查一次血象,2019/11/26,.,10,心理护理,
4、初次化疗和接受过化疗的病人均会对化疗药物的毒副作用恐惧、顾虑，甚至有的病人见到化疗药物就开始呕吐，有的失眠。,好可怕！ 又要化疗了！,2019/11/26,.,11,要告诉病人抑郁、焦虑、恐惧等情绪可是毒副反应的帮凶 ，在它们的鼓动下，躯体的不适将愈演愈烈，应尽量保持平和、乐观的心态，凡事往好处想,如:焦虑、抑郁、情绪不良均可使血液中5-羟色胺增高，从而加重恶心呕吐症状。,2019/11/26,.,12,正确使用外周静脉短期留置针,外周静脉留置针不易穿破血管，可减少药物渗漏损伤，但连续几天化疗药物刺激同一血管，造成血管内膜损伤，从而导致血管内膜通透性增加，药液渗透皮下 因此，外周静脉留置针不主
5、张用于连续3d以上的化疗方案，而比较适用于每周1d化疗的方案。 留置针3天后静脉炎明显增高，应按说明书要求35天更换一次。,2019/11/26,.,13,药物外渗的表现,局部刺激性 主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。,2019/11/26,.,14,根据静脉炎的临床表现可分为三类：,红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及 疼痛； 栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观 皮肤有色素沉着；血流不畅伴疼痛； 坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死甚至深达肌
6、层。,2019/11/26,.,15,药物外渗,外渗易引起皮肤损害的药物 各种植物类化疗药，如VCR、VP-16，Taxol、Topotecan 抗生素类化疗药，ADM、EPI、BLM、ACT-D 抗代谢类药物，5-FU、MTX 最易引起皮肤损害的药物是蒽环类药物（ADM、EPI），也是最严重的 诺维本（盖诺）,2019/11/26,.,16,药物外渗的预防,尽量选择粗、直、弹性好的血管，首选前臂血管 尽量避开关节部位 尽量避开组织少的部位 用药前首先检查血管的通畅性，是否回血及疼痛 用完该化疗药时也应该进行冲管 尽量应用picc管,2019/11/26,.,17,药物外渗的处理,即刻停止应用
7、该化疗药物，制动并保留针头，回抽残留药物3-5ml，再注入5ml生理盐水 局部环形封闭：利多卡因2ml+生理盐水2ml+地塞米松5mg 渗漏24h内酌情给予硫酸镁湿敷或冰敷（1次/天，持续3天），长春新碱、VP16禁止冰敷，宜用热敷 抬高患肢并禁止静脉注射 外用药膏：喜疗妥（与硫酸镁交替使用） 密切观察局部皮肤的变化 报告医生及护士长并记录 严重的皮肤损害需要请骨科和整形外科协助处理,2019/11/26,.,18,骨髓抑制,骨髓造血功能受抑制，三系中以白细胞为明显 中性粒细胞减少与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。 中性粒细
8、胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性 。,2019/11/26,.,19,骨髓抑制的分度,正常 白细胞 4.0 3.9-3.0 2.9-2.0 1.9-1.0 2.0 1.9-1.5 1.4-1.0 0.9-0.5 100 99-75 74-50 49-25 11.0 10.9-9.5 9.4-8.0 7.9-6.5 6.5,2019/11/26,.,20,骨髓抑制的处理,白细胞抑制 白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日,即开始回升,7-10日后恢复正常 一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理,多可自然恢复,2019/11/26
9、,.,21,I-II白细胞减少的护理,注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生 保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜 避免去公共场所以减少感染机会，如果必须最好戴口罩 严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规 不宜食用生、冷及有刺激性的食物,2019/11/26,.,22,III-IV白细胞减少的护理,III-IV度白细胞抑制需要积极处理 G-csf 少量多次输新鲜血 每日病室空气消毒BID 实行保护性隔离,2019/11/26,.,23,G-csf的用法,治疗性用药: 白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用 剂量:5-7ug/kg 时间:一般应用到白细胞总数回升到100
10、00以上,或中性达到10000时方可停药,2019/11/26,.,24,G-csf的用法,预防性用药: 如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制,为使下疗程顺利进行,可以预防应用 剂量: 3-5ug/kg 时间:多于化疗结束48小时开始用药,需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后,2019/11/26,.,25,抗生素的应用原则,III度时,若无发热,不需要应用抗生素 III度时,若有发热,应该预防应用抗生素 IV度时,无论是否有发热,均应该应用抗生素,2019/11/26,.,26,导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、吉西他滨
11、（进口）等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。,2019/11/26,.,27,血小板抑制,血小板下降比白细胞晚,但回升非常快 目前没有非常好的药物治疗（白介素-11） I度和II度的血小板抑制不需处理 III度和IV度需积极处理,2019/11/26,.,28,III-IV度血小板抑制的处理,卧床,防止便秘 停止刷牙,每天用漱口水漱口 停止食停止食用较硬的食物 停止为患者洗头 不许抠鼻子 有出血倾向需要输血小板,2019/11/26,.,29,穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡； 男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口； 刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血； 避免进食粗糙、坚
12、硬的食物。 注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及呼吸道出血的情况； 能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至 出血停止。特别是当血小板1.0109/L时，输液结束拔针后一定要压迫 血管24min。 用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。 静脉注射时止血带不宜过紧，时间不宜过长。,2019/11/26,.,30,注意事项,血小板下降到IV度时,易发生中枢神经系统自发性出血（脑、肺） 血小板回升到25000-50000时,易发生出血,2019/11/26,.,31,尽量减少各种注射，注射后长时间轻按压穿刺处,2019/11/26,.,32,恶心、呕吐
13、的处理,恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一 控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要 初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要,直接关系到以后化疗反应的轻重 一般晚上的呕吐较白天轻,2019/11/26,.,33,急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3（羟色胺）受体拮抗剂与地塞米松配合； 迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗； 预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。,2019/11/26,.,34,恶心、呕吐的控制方法,灭吐灵/安定:灭吐灵10mg肌肉注射，可联合应用镇静剂 5-HT3受体拮抗剂 主要机理:在外周和中枢与化疗药物竞争5-HT3受体
14、常用药物：格拉司琼，恩丹西酮，托烷司琼等,2019/11/26,.,35,5-HT3受体拮抗剂,用法：化疗前半小时给药,6-8小时可重复用药 合用激素效果更好,地塞米松或甲强龙,2019/11/26,.,36,皮肤色素沉着 口腔溃疡、黏膜炎 腹泻 脱发,皮肤、粘膜的损伤,2019/11/26,.,37,皮肤色素沉着,预防性应用VitB610-100mg 3/日，VitB1、VitB12、VitC，早晚热水浸泡30，绵羊油 喜疗妥外用可减轻色素沉着，避免紫外线直射，防晒护肤用品,2019/11/26,.,38,口腔溃疡,标志着其他部位的消化道也可能发生溃疡 用药5-6日后开始出现，到停药1周左右
15、逐渐愈合 常用化疗药物以MTX及更生霉素最多且重，5-FU、VP-16次之,2019/11/26,.,39,口腔溃疡的处理,口腔护理：高压生理盐水冲洗，去除表面分泌物和坏死组织，局部上药 多讲话有利于溃疡的痊愈 进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合； 口腔溃疡出血严重者可用G-CSF或GM-CSF口含及锡类散等外敷治疗。,2019/11/26,.,40,腹 泻,可引起腹泻的药物 5-FU、伊立替康、 紫杉醇 广谱抗生素,2019/11/26,.,41,5-FU引起腹泻的原因：抑制肠道内数量最大的细菌-大肠杆菌的生长，引起
16、对这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌 广谱抗生素引起的腹泻和5-FU引起的类似，治疗不及时，也会形成伪膜性肠炎,2019/11/26,.,42,发生腹泻的处理,急查大便涂片 正常大便涂片以革兰氏阴性杆菌为主 异常时将发现革兰氏阴性杆菌减少，阳性杆菌增多，阳性球菌也增多,2019/11/26,.,43,发生腹泻的处理,饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物， 避免对胃肠道有刺激的饮食；避免进食产气性食 物如糖类、豆类、碳酸饮料等； 严重腹泻时，应先进流质，待腹泻停止后逐渐 改为半流质直至普食。 肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门 ，并保持肛门部干燥；表面涂氧化锌软膏，防止 局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐浴。 注意大便的次数和性质，如有异常留标本送检 ，疑有感染需行培养。,2019/11/26,.,44,脱发,化疗后会出现一过性的脱发，以头部最为常见，是接受化疗时常见的副作用，发生率仅次于恶心、呕吐。脱发最早见于化疗后12周
