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1、产科麻醉特殊性,80%的麻醉死亡发生于产科急诊手术中 52%发生在全麻中 73%与气道有关 误吸率1:500400(普通人群1:2000) 插管失败率1:300(普通人群1:2000) 美国的一项调查,产科常常是急诊,产科麻醉的特点与要求,生理性变化大 妊娠合并症(心脏病)和并发症(妊高症、子痫),麻醉管理困难 麻醉前用药和麻醉药物 急诊、急症多,要力保母婴安全,孕妇生理变化,1.循环系统 2.呼吸系统 3.血液系统 4.消化系统 5.内分泌系统 6.代谢的变化,呼吸系统,呼吸道毛细血管扩张充血、皮下脂肪堆积(相对短颈、下颌被动活动受限,插管困难) 腹式呼吸受限,以胸式呼吸为主 过度通气 分钟
2、通气量增加50% 功能残气量 降低10%20% 分娩镇痛对母婴皆有利,血液系统,Hb 125 g/L 109 g/L Hct 40% 33% WBC 1000012000/uL 高凝倾向 Fb 24 g/L 56 g/L,消化系统,胃肠道张力降低,排空缓慢(41%有胃内残留) 胃液分泌增加 食道下段括约肌松弛 胆碱酯酶活性降低 所有产妇均应按饱胃对待,内分泌系统,垂体 神经垂体/腺垂体 甲状腺 40%70%孕妇腺体增大 甲状旁腺 低钙血症 胰腺 胰岛素/抗胰岛素 肾上腺皮质 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),代谢的变化,BMR 15%20% 氧耗量 20%30% 糖代谢 利用率,糖耐量
3、,糖原储备 脂肪 母体储藏能量的主要方式 血浆蛋白 稀释性低渗,球蛋白转运 水电解质 Na+/K+/Mg2+/Ca2+/HCO3-/HPO32-,常用麻醉药物,麻醉性镇痛药 吗啡、哌替啶(杜冷丁)、芬太尼、镇痛新(喷他佐辛)、瑞芬太尼 镇静药 非巴比妥类:安定、咪达唑仑、氯丙嗪、异丙嗪(非那根) 巴比妥类:硫喷妥钠(戊硫巴比妥钠) 全身麻醉药 氯胺酮、异丙酚、氧化亚氮、氟烷/恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷 肌松药 琥珀胆碱、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵 局麻药 酯类/酰胺类,哌替啶(Pethidine),临床较常用,肌注时胎儿体内浓度较低 促进宫缩,缩短第二产程 危险时间窗:胎儿娩出前14小时
4、间隙 呼吸抑制:哌替啶的代谢产物哌替啶酸、去甲哌替啶、去甲哌替啶酸,芬太尼(Fentanyl),起效快,半衰期短,肌注50100g或静注2550g,镇痛作用维持3060分钟。但有研究认为新生儿纳洛酮使用率明显升高 最长用于硬膜外连续分娩镇痛,低浓度的局麻药复合小剂量芬太尼从硬膜外给药,镇痛效果良好且对母婴无不良影响,临床上应用很广,瑞芬太尼(Remifentanil),瑞芬太尼是一种作用强、时效短的受体激动剂 非特异性酯酶代谢,持续使用无蓄积效应 可对产妇提供良好的镇痛,同时对胎儿无明显副作用 临床应用时间尚短,需进一步证明,曲马多(Tramadol),作用于受体,非麻醉性镇痛药,镇痛效价为吗
5、啡的1/10 起效慢,持续时间长,46小时 分娩时单次静注100mg曲马多,对母婴无明显影响,安定(Diazepam),用于产妇分娩过程中镇静和抗焦虑 易通过胎盘,可诱发核黄疸(游离胆红素增高) 胎儿血浆蛋白结合率较高,半衰期较长 可导致新生儿镇静、肌张力降低、发绀以及应激功能减退,咪达唑仑(Midazolam),高度亲脂性,微溶于水 易通过胎盘,但比安定少 抗焦虑、惊厥作用强 有一定的呼吸抑制作用,对血流动力学影响轻微 麻醉时只适合不适于硫喷妥钠患者的诱导,硫喷妥钠(Thiopental Sodium ),产科最常用的全麻诱导药 迅速通过胎盘 在妊娠妇女半衰期延长23倍 胎儿脑内浓度低(肝脏
6、代谢),治疗剂量(7mg/kg)不引起新生儿睡眠 特别适于胎儿宫内窘迫产妇的全麻诱导(具有胎儿脑保护作用),氯胺酮(Ketamine),有较强的镇痛作用、可增强子宫肌张力和收缩力 11.5mg/kg对新生儿无抑制作用,偶可引起肌张力增强和激动不安(2%) 2mg/kg以上的氯胺酮抑制胎儿呼吸 兴奋心血管中枢,大剂量时直接抑制心肌收缩力 禁用于有精神病史、妊高症或先兆子宫破裂的孕妇,依托咪酯(Etomidate),循环稳定,对心肌抑制不明显 插管应激反应较强烈 短暂肌颤,可以使用安定类药物阻断 适用于低血压、心功能较差的孕妇,氟烷/恩氟烷/异氟烷/七氟烷/地氟烷,与浓度相关的宫缩抑制作用,易引起
7、子宫出血 七氟烷、地氟烷血流动力学较稳定 50%氧化亚氮复合低浓度强效麻醉药(0.5%氟烷或1%以内的安氟烷、异氟烷),麻醉效果好,对宫缩影响轻,对新生儿没有明显影响,肌松药,在临床剂量下,由于各类肌松药都具有高度水溶性和离解度,无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药,均不容易透过胎盘,因此,对胎儿几乎没有影响,局麻药,常用布比卡因(0.5%)、利多卡因(2%)、罗哌卡因(0.75%、1%) 运动-感觉阻滞分离(0.125%布比卡因和0.125%罗哌卡因),适于分娩镇痛,剖宫产的麻醉,麻醉前评估 剖宫产麻醉注意事项 麻醉方法 高危妊娠产科麻醉,麻醉前评估,麻醉前病史采集和体格检查 对高危产妇,术
8、前产科医师、麻醉医师和其他相关学科医师之间必要的沟通 麻醉前/后胎心监测 血小板计数 血尿常规、出凝血时间、交叉配血 预防误吸,剖宫产麻醉注意事项,妊娠期间呼吸、循环、神经系统发生一系列改变,特别是心血管系统,使得麻醉风险加大 麻醉的物质和技术条件必须齐备。为应对潜在风险(如插管失败、镇痛效果不佳、低血压、呼吸抑制、瘙痒、呕吐等),应准备好相应的药品和器械。,剖宫产麻醉注意事项,麻醉医师应熟练掌握各种困难气道的处理方法(面罩、喉罩或声门上呼吸装置)、气管切开 椎管内麻醉优于全身麻醉 维持子宫左移状态,直至胎儿取出 去氧肾上腺素优于麻黄碱(改善胎儿酸碱平衡) 大出血病例,在可行前提下收集失血,过
9、滤洗涤后回输,麻醉方法,全麻、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、腰硬联合阻滞(CSEA)各有优缺点,硬膜外阻滞,常用麻醉方法之一 麻醉平面和麻醉时间可控性 麻醉平面不超过T8 试验剂量 阿片药物可增强麻醉效果(芬太尼2g/ml),蛛网膜下腔阻滞,起效迅速、阻滞彻底 药量少,中毒可能性小 少有阻滞失败或不全 麻醉时间有限、易发生低血压 麻醉平面的高低和麻醉药用量和穿刺间隙有关,与身高、体重相关性不大 预防低血压措施:子宫移位、预充液体,蛛网膜下腔和硬膜外联合阻滞,兼具CEA和SA优点 问题:硬膜外试验剂量测试无效,硬膜外药物渗入蛛网膜下腔(全脊麻?),全身麻醉,适于合并大出血、凝血障碍、腰部皮肤感染、
10、精神障碍等 优点:诱导迅速、心血管功能稳定、良好的气道控制 第1、5分钟Apgar评分较低,但脐动脉血pH值无明显差别 问题:插管失败、返流误吸、新生儿抑制、宫缩乏力,全身麻醉管理措施,诱导前1小时,口服制酸剂(H2受体拮抗剂) 左侧倾斜体位(30) 充分给氧去氮(流量6L/min) 手术准备好后开始诱导,减少胎儿影响 采用静脉麻醉诱导(异丙酚、维库溴铵等) 维持:50%氧化亚氮+0.75%异氟烷或1%安氟烷,全身麻醉管理措施,避免过度通气 胎儿取出后立刻加深麻醉,追加阿片类镇痛药,吸入麻醉药继续维持低浓度,以免影响宫缩 清醒后拔管,高危妊娠麻醉-前置胎盘和胎盘早剥,前置胎盘和胎盘早剥 问题:
11、 前置胎盘:出血倾向,休克 胎盘早剥:出血、胎儿宫内窘迫、休克、凝血系统激活、DIC,高危妊娠麻醉-前置胎盘和胎盘早剥,母婴稳定时,选择椎管内麻醉 不稳定需紧急手术时,选择全身麻醉 注意事项: 提前制酸、平稳诱导、防止误吸(胃管、环状软骨) 2条以上外周静脉或开通中心静脉 CVP、IBP、尿量监测 积极支持治疗,高危妊娠麻醉-妊高症,妊娠水肿 妊娠高血压 妊娠蛋白尿 先兆子痫 子痫 并发心衰、脑出血、胎盘早剥重度妊高症,高危妊娠麻醉-妊高症,首选连续硬膜外麻醉 休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血障碍全麻 注意事项: 全面评估病情 可能存在不同程度低血钠、低血容量 术前用药:硫酸镁、利血平 平稳诱导
12、、减少应激、血压合理、充分给氧 监测心、肺、肾、脑、凝血功能、动脉血气 新生儿急救措施的准备,高危妊娠麻醉-羊水栓塞,剖宫产术中最严重的并发症 过敏性休克、急性呼吸循环衰竭、DIC 表现:产妇突然出现明显呼吸困难、紫绀,然后迅速昏迷、休克、DIC,发病迅猛,严重者惊呼一声即心脏骤停,常来不及进行相关实验室检查患者已死亡,可首先有短暂的寒战、烦躁不安、呕吐等症状,需警惕 迅速判断,立即抢救,高危妊娠麻醉-羊水栓塞,根据典型的临床表现,迅速判断!不可坐等相关辅助检查结果! 抢救措施: 抗过敏:大剂量皮质激素(常用氢化可的松),钙剂 控制呼吸,充分给氧,胸外按压 解痉:呼吸道(氨茶碱、阿托品)、肺动脉(罂粟碱、阿托品、酚妥拉明) 抗休克,扩容、纠酸、血管活性药物 防治DIC:尽早(10min以内)使用小剂量肝素(0.51mg/kg),积极适量输注纤维蛋白原(或冷沉淀)、新鲜冰冻血浆(FFP)、血小板、红细胞 积极防治心衰,强心、利尿、脱水,保护脑、肾脏功能 产科其它支持治疗,椎管内阻滞(镇痛)对分娩方式的影响,安全、有效 不影响第一、二产程进展、不增加镇痛相关的剖宫产概率,