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1、.,1,肾移植护理查房,.,2,简要病史,患者黄荟，女性，26岁，4年前 常规术后复查肝肾功能发现肌酐600umol/L，之后进行性升高，2012年1月开始无尿，于我院就诊“尿毒症”，2014年3月左上肢动静脉造瘘术行血液透析治疗，每周3次，规律透析当时血肌酐为200-500umol/L，于2015年4月3日至我院拟“尿毒症”收住我科。既往有2009年因车祸在浙大附属医院行肝破裂修补+脾切除+子宫破裂修补术病史，T36.5 P77次/分，R19次/分 BP115/82mmHg,积极完善术前检查于2015年4月4日行同种异体肾移植术。术中留置移植肾上、下极引流管及留置导尿管各一根，4月8日拔除移
2、植肾上极引流管，4月11日拔除肾下极引流管，4月15日拔除留置导尿管，术后无尿，于4月6号至26号间断行血液透析治疗8次，后逐渐来尿，每天约1200ml左右，5月6号拔除DJ管，5月8日肌酐：133.9umol/L。尿素：13.3mmol/L，FK506:7.9ng/mL出院 治疗：强的松20mg+骁悉0.75+他克莫司 3mg三联用药.,.,3,相关知识,慢性肾功能衰竭又称尿毒症，是由各种原因引起的肾脏疾患并呈进行性恶化，肾功能减退、代谢产物潴留导致全身中毒症状，水电解质紊乱、酸碱平衡失调的临床综合征。 分期：1、肾功能代偿期 2、肾功能不全期（氮质血症期） 3、肾功能衰竭期（尿毒症期）,.
3、,4,定义,肾移植就是将健 康者的肾脏移植给 有肾脏病变并丧失 肾脏功能的患者。 根据供肾来源不同 分为自体肾移植， 同种肾移植，和异 种肾移植。 肾移植并非新肾 与旧肾的交换。,.,5,移植肾的解剖,正常解剖 肾脏是成对的腹膜后器 官，位于背部下方。肾脏 制造尿液尿液通过输尿道 流向膀胱。输尿管是连接 肾脏和膀胱的长管状肌肉 组织,.,6,移植肾的解剖,手术过程 新的肾脏缝合到病人体内 后，将肾脏血管与右侧髂 血管接通，输尿管与膀胱 接通,.,7,肾移植适应症,适应证: 慢性肾功能衰竭 原发病:肾小球肾炎 糖尿病性肾病 高血压肾病 间质性肾炎 梗阻性肾病 肾盂肾炎 免疫性疾病 遗传性肾病,.
4、,8,肾移植禁忌症,1.急、慢性感染未控制 2.活动性结核 3.活动性肝炎 4.未愈合的上消化道溃疡 5.恶性肿瘤无瘤存活两年方上方可手术 6.精神病 7.未纠正的心衰,.,9,术前准备,1.充分地血液透析，改善心功能、纠正贫血和控制血压。2.术前进行血型、HLA（组织相容性抗原）分型和淋巴细胞毒试验等检查。3.进行血尿常规、肝功能、肾功能、凝血功能、免疫学检查 。4.拍摄胸片、做心电图、超声心动图、肝胆胰脾肾B超检查。5.做病原学检查 保证足够的睡眠 皮肤清洁.防止皮肤.呼吸道感染 加强营养.纠正体液失衡 术前开始服用免疫抑制剂。,.,10,供肾的条件,年龄不超过60岁 无全身细菌或病毒感染
5、 无明显的高血压.糖尿病或血液疾病 无恶性肿瘤和严重的心肺肝肾疾病 ABO血型相同或同输血原则 交叉配型小于10% HLA尽量相配,.,11,术后并发症,排斥 出血 感染 尿漏 急性肾小管坏死 肾功能恢复延迟,.,12,护理诊断,.,13,P1、焦虑 与环境陌生，疾病困扰有关（4-3）,I：1、热情接待病人，介绍病区环境及主管医师 和责任护士。 2、多与病人交流，了解病人的心理状况 3、尽量保持环境安静、舒适，空气流通 4、解释各种检查和治疗的必要性。 O：患者适应病区周围环境，表现轻松舒适。（4-3）,.,14,P2、知识缺乏 与缺乏手术相关知识有关。（4-3）,I：1、循序渐进宣教有关保健
6、知识及疾病相关知识。 2、给予术前指导，保持良好睡眠，训练床上排便，教会患者有效咳嗽。 O：病人对相关疾病知识有所了解，并掌握相关的保健知识能主动配合术前准备。（4-3）,.,15,术后护理诊断,P1：恐俱：与环境改变有关 P2：舒适度的改变：与手术切口有关 P3：体液失调：与移植肾功能变化有关 P4：高感染危险性：与免疫系统受抑制有关 P5：睡眠形态紊乱：与持续监护及环境改变有关 P6、活动无耐力 ：与长期卧床，营养失调有关 P7：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 P8：潜在并发症：移植肾排斥 与机体自身抵抗力有关 P9：腹泻：与药物副作用有关 P10: 焦虑:担心愈后、肾功能恢复延迟
7、有关,.,16,P1:恐俱：与环境改变有关（44）,I： 1.主动与病人交流，观察病人情绪，鼓励病人说出恐惧 的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释； 2.进行有创治疗与护理操作时,需耐心解释,说明操作意义,目的,消除其紧张,操作动作轻柔、熟练,使病人产生安全感; 3.保持环境安静,减少外界不良刺激,如室内灯光柔和,适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激； 4.协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法,如闭目养神,多想愉快的往事。 O：患者恐惧消除，积极配合术后治疗（45）,.,17,P2、舒适的改变 与术后切口疼痛有关。（4-4）,I：1、解释术后疼痛的原因。 2、协助患
8、者取舒适体位，术后6小时取半卧位，减轻切 口处的张力。 3、使用麻醉镇痛泵，必要时给予止痛剂。 4、咳嗽时按压伤口以减轻疼痛，还可使用腹带； 5、采取适当的体位，定时翻身拍背，以减轻不适感： O: 患者自述舒适度增加。（4-6）,.,18,P3：体液失调：与移植肾功能变化有关（44）,I： 1. 电解质的补充：糖盐交替（总结24小时出入量，正负不超过15002000ml。） 2监测引流量：肾移植术后伤口内常留置引流管，观察记录引流量、颜色、性质，观察伤口有无出血、淋巴瘘和（或）尿外渗等，并记录其量，为补液提供依据。 3.合理静脉输液：出入平衡静脉的选择：原则上不在手术侧下肢及有动静脉造瘘的肢体
9、选择穿刺点进行输液。保持静脉通畅：多尿期保证两组静脉通道，以便快速补液。 4.指导饮食：术后第2天，待病人胃肠功能恢复后，可给予少量饮食，以后逐渐加量，并严格记录饮食和进水量，以维持出、入量平衡。 O：患者出入量基本平衡。（4-26）,.,19,P4：高感染危险性：与免疫系统受抑制有关（44）,I：1.评估引起感染的危险因素； 2.严格执行无菌操作规程，避免交叉感染； 3：保持口腔清洁，饭后用复方氯己定漱口，鼓励病人深呼吸、咳嗽咳痰，雾化吸入，预防肺部感染，定时消毒尿道口； 4.各输液管道、三通接头、引流袋及床单位每日更换1次，如有血迹等立即更换； 5.监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1
10、次； 6.严密观察早期感染症状，发现问题及早处理； 7.做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等 O：切口和引流周围无感染表现（416）,.,20,P5、睡眠形态紊乱 与环境不适应，切口疼痛有关。（4-5）,I ：1、保持环境安静，避免光线刺激。 2、减少午睡睡眠时间。 3、有计划的安排护理活动，动作轻柔，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰。 4、给予心理护理，必要时遵医嘱使用安眠药。 5、提供促进睡眠的方法，如温水泡脚，适当按摩 O ：睡眠欠佳（4-10）,.,21,P6、活动无耐力 与长期卧床，营养失调有关（4-4）,I ：1、鼓励患者主动活动及基
11、本的自理活动。 2、把用物放在病人伸手可及的地方。 3、加强营养，鼓励患者进食。 4、解释起床后可能头晕导致的原因。 5、与病人共同制定活动计划，摇高床头取半卧位，床边坐片刻，再扶起床边活动。 O ：病人能做些简单的自理活动（4-11）,.,22,P7：有皮肤完整性缺损的危险：与长期卧床有关（44）,I：1.保持床单平整、干燥，无皱褶； 2.保持局部皮肤清洁、干净，出汗后以温水抹洗 擦干，并及时更换干净衣裤； 3.给予睡气垫床，骨隆突处垫软枕，并协助患者定时翻身； 4.病人大便后用温水或湿巾抹净,腹泻时便后肛周涂达克宁粉，以保护局部皮肤,减少刺激; 5.加强营养,促进组织修复,提高皮肤抵抗力;
12、 O:患者皮肤保持完整。（411）,.,23,P8、潜在并发症 移植肾排斥 与机体自身抵抗力有关。（4-4）,I ：1、观察各引流管引流液体量、性质、颜色，发现异常及时报告医生。 2、观察生命体征变化。 3、观察患者腹部情况。 4、增加与患者的交流，了解患者有无腹痛。 5、按时按量服用抗排斥药物。 6、定期监测肾功能情况。 O ：患者未发生排异反应。（5-6）,.,24,P9：腹泻：与药物副作用有关（44）,I：1.指导患者进食清淡饮食，忌食油腻生冷食物； 2.观察患者饮食、量及性质并准确记录，必要时送检； 3.每次便后及时清洗肛门，保持肛门清洁干燥，床单有污染及时更换 ； 4.遵医嘱给予止泻
13、药物思密达 O：患者腹泻好转（410）,.,25,P10、焦虑 与担心手术预后及肾功能恢复延迟有关（4-4）,I ：1、及时告知患者的情况，鼓励患者恢复 2、给予心理支持，举一些肾移植康复的病例，加强病人信心。 3、介绍治疗和预后，适当提供肾功能回复情况，减轻心中压力。 4、嘱家属多关心病人，给予病人支持 5、陪同患者外出行血液透析治疗，给予精神鼓励，安慰患者耐心等待肾功能恢复。 O ：患者焦虑有所减轻，肾功能恢复。（4-26）,.,26,健 康 教 育,.,27,（一）心理指导 1.正确认识疾病，肾移植术后6个月可从事正常社交、轻度娱乐活动，可重新恢复原来的工作。 2.合理安排作息制度，劳逸
14、结合。并可进行适当户外活动，诸如打太极拳、养花、钓鱼等，对于改善情绪、提高身体素质有益。但不可劳累过度，注意保护移植器官，防止外来损伤。 3.长期服用免疫抑制剂的重要性，注意发生慢性排斥反应的临床表现。 4.服用激素的患者易激怒，要告知家属应体贴、理解、关心患者。保持心情愉快，这些均对延长移植物的存活非常有利。,.,28,（二）用药指导 1.正确、准时，按量服用各种药物，并强调按时服药的重要性。 2.学会观察各种药物的不良反应。,.,29,（三）饮食指导 1. 饮食分类：多食优质蛋白质、丰富维生素、易消化等食物。 2.不吃不洁食物及生拌菜肴，从冰箱内取出的熟食、隔日隔餐的饭菜需煮沸或微波炉加热
15、杀菌后再食用。 3.葡萄可影响细胞色素P450酶系，从而影响改变环孢素代谢，易发生药物中毒。故禁止食用葡萄。 4.水果中的杨梅、草莓不易彻底清洁，且不能削皮，劝阻不应食用。 5.禁止服用增加免疫抑制功能的滋补品，如人参或人参制品。因为服用后可使免疫功能增加，促进机体识别外源性移植肾，促进排斥反应的发生。 6.多饮水，尿量保持在每天2000-3000ml为宜。,.,30,（四）自我保健 1.学会自我监测，每天定时测体重、体温、血压、尿量。控制体重。如有异常及时就诊。 2.告知患者预防感染的重要性，平时注意保暖、预防感冒，劳逸结合，适当锻炼身体，增加机体抵抗力。移植肾半年后可参加正常工作，注意个人
16、卫生，外出需戴口罩，应注意保护移植肾区。加强口腔护理，每天餐后用淡盐水漱口。对任何小病小伤都要抓紧治疗，以免感染扩散而至败血症。 3.避免移植肾的暴力冲击，移植肾放置于髂窝内，位置表浅，表面仅为皮肤，皮下组织及肌肉层，缺乏肾脂肪囊的缓冲作用，在外力挤压时极易受到挫伤。外出活动时，无论行走还是坐车，要力求平稳，避免因车辆转弯或急刹车而引起的移植肾损伤。,.,31,4.关于生育问题 男性患者，术后肾功能正常，对生育不会有重大影响。女性患者原则上不主张生育，并且要减少人工流产的次数，以免诱发排斥反应的发生，造成严重后果。因此，女性患者妊娠最好咨询专业医生。 5.定期门诊随访：一般患者术后3个月内每星期门诊随访一次。术后46个月每2个星期门诊随访一次。以后根据患者的身体状况及医嘱安排随访时间，但每年至少要有2次门诊随访，如有不适及时就诊。,.,32,护理问题 ：,如何做好肾功能恢复延迟患者的心理护理？,.,33,/10/29,.,34
