《【大学课件】常见症状问诊(教学)》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【大学课件】常见症状问诊(教学)（54页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第 一 章 常见症状与 问 诊,问 诊,一、定义:History taking ：是医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。又叫病史采集。,问诊的重要性,采集病史是医生诊治疾病的第一步， 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。 问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有极其重要意义。,问诊的重要性,一些疾病通过问诊作出。问诊是体检和各种先进检查无法替代的.如：感冒 忽视问诊，资料残缺不全。漏诊或误诊。增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治
2、，有时后果是严重或者不可挽救的。 沟通，建立医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要。,问诊的重要性,问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。,问 诊 重 要 性,五指理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程 拇指代表：问诊 食指代表：体查 中指代表：就诊疾病密切的辅助检查 无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查 小指代表：常规实验检查,五、问诊的内容及方法,1.一般项目（general data） ： 姓名， 性别， 年龄， 民族 ，婚否，
3、住址， 职业，入院日期 ， 记录日期， 病史陈述者，可靠程度， 病史叙述者 提醒： 婚否：根据不同年龄采用不同问法。青年人：结婚没有。中年人：什么时候结婚的？ 职业：应问具体职业，排除职业病。 注明与患者关系。 填写实足年龄，不用儿或成。,五、问诊的内容及方法,2.主诉（ (chief complaint) 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 注意： (1).1-2句话扼要概括： 20字之内，简明，扼要。包括主要症状和时间。活动后气促 X 年，加剧 X 月。,问诊的内容及方法,2.主诉 (2).确切，可反应病情轻重缓急。 (3).尽可能用病人自
4、己描述的症状，不用诊断术语。如DM （4）病人叙说医师归纳（复杂的病史）。如20年前发现心脏杂音，2周来气短，浮肿。 （5）当前无症状，诊断资料和入院目的明确的，以下方式记录：发现胆结石2月，要求手术。 （6）时间应与现病史一致,问诊的内容及方法,主诉： 咽痛、高热天 活动后心慌气短年，下肢浮肿周余 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天 多饮、多食、多尿、消瘦1年 体检发现血糖升高1年”、“高血压10年”,五、问诊的内容与方法,3.现病史（history of present illness）：主体部分，患病后的全过程，发生、发展、演变和诊治经过。 包括 （1）起病情况与患病时间： 急起：脑溢血，心绞
5、痛，心梗，胃穿孔 缓起：肺结核，肾炎，肿瘤 起病时间：急症、危症，静确到分，小时。慢性病以年、月，越具体越好,五、问诊的内容与方法,（2）病因，诱因 发病的明显原因：外伤，中毒，感染 诱因：气候，环境，情绪 根据不同疾病判断： 上感-肺炎属病因 心衰、慢性肾炎加重诱因 大量饮酒、刺激食物胃出血穿孔,五、问诊的内容与方法,（2）病因，诱因 在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可减轻，诊断心绞痛的可能性很大；如果胸痛与睡眠或者心情有关，则冠心病的可能性很小。,五、问诊的内容与方法,（3）主要症状的特点 部位： 心前
6、区痛心绞痛 右上腹痛肝脏疾患 性质灼痛（胃炎），胀痛（肝），隐痛（胃溃疡），绞痛（心，肾结石） 持续时间：心绞痛（阵发），持续（肝炎，肝脓肿）,五、问诊的内容与方法,（3）主要症状的特点 程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石） 加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）,五、问诊的内容与方法,（4）病情发展与演变 主要症状的变化：如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。 是否有新症状的出现：手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，
7、十有八九可以诊断为肺栓塞。慢性之气管炎、肺气肿患者突发胸痛、呼吸困难，胸痛与呼吸或者咳嗽有关，应该想到气胸。,五、问诊的内容与方法,（5）伴随症状：主要症状以外的症状 用于鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急-尿路感染。 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 如不明原因或者难以解释的呼吸困难伴低氧血证或者血压下降应想到肺栓塞的可能性。,五、问诊的内容与方法,（6）诊治经过：发病到就诊时接受的诊治 做何检查，结果如何。 用何药物，剂量，疗程，效果。 仅供参考，不可照搬原诊断。 如高血压病人的心脑肾功能，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药
8、等,五、问诊的内容与方法,（7）一般情况：起病以来的精神、体力、饮食、睡眠、体重、大小便情况 估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。 辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食,五、问诊的内容与方法,4.既往史（past history) ： 注意: 不要与现病史混淆。过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风心病，肾炎 。过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。 按时间顺序记录。 对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤，手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等,五、问诊的内容与方法,5、系统回顾（Sys
9、tems review）： 临床上各系统疾病有其特殊症状，问诊时应按系统加以询问，以了解各系统患病情况，与本次疾病有无直接关系。系统回顾的提要如下： 呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。重新搜集可能遗漏的资料。现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。以往出现的症状，记述时间、经过。,五、问诊的内容及方法：,6、个人史（Personal history）: 社会经历：居住地，时间，教育，经济，爱好。 职业与工作条件：工种，劳动环境，工业毒物接触与时间 习惯与嗜好：卫生，饮食，烟酒，麻醉药，毒品 冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，尿感，尖锐湿疣。,五、问诊的
10、内容及方法,7、婚姻史： 未婚，已婚，结婚年龄，配偶健康状况性生活情况，夫妻关系,五、问诊的内容及方法：,8、月经及生育史： 初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠 X 次，顺产 X 胎，流产 X 胎，早产 X 胎，死产 X 胎，难产及病情。,五、问诊的内容及方法,记录格式： 行经期天 初潮年龄 末次月经时间（Lmp） 月经周期天 或绝经年龄,五、问诊的内容及方法：,9、家族史 注意: 与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗.父母、兄弟、姐妹，子女及其他， 直系亲属的健康状况，有无遗传病。（健在，患病，已故，死因 ）
11、，死亡的直系亲属的死亡原因和年龄。 如果发现家族中几个成员或者几代人共同发病，应进行家系调查。除血友病、白化病等遗传性疾病以外，许多疾病或者危险因素也有家族流行的情况，如高血压、高脂血症、哮喘等。,五、问诊的内容及方法,问诊的注意事项： 1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。 3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作可用术语）。,五、问诊的内容及方法,问诊的注意事项： 4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。,第 三 章 问 诊 的 方 法 与 技 巧,第 一 节 问
12、 诊 的 基 本 方 法 与 技 巧,问 诊 的 基 本 方 法 与 技 巧,1.礼节性交谈开始，自我介绍，言语或体语，建立医患关系，缩短距离，改善生疏局面。 2、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，不打断，不替代。,问 诊 的 基 本 方 法 与 技 巧,3、追溯首发症状开始的确切时间，直到目前的演变过程。如同时出现几个症状，确定其先后顺序。如：56岁男性，间断性胸骨后疼痛2年，复发加重2小时就诊。2年前，首次活动后发生胸痛，几分钟后消失。1年前，胸痛发作频繁，诊断心绞痛，口服尼群地平10没G，每日3次，疼痛消失。继续服药至今。2小时前胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心
13、悸，胸痛放射至左肩部。,问 诊 的 基 本 方 法 与 技 巧,4.使用过度语言。 5.具体情况不同对待， 一般性提问（开放性提问），问诊开始，先问：“你哪里不舒服？”、 直接针对性提问：收集特定的细节。如：“你这症状有多长时间（有多久）？,问 诊 的 基 本 方 法 与 技 巧,选择性提问：要求回答是与不是。如：你的疼痛是锐痛还是钝痛？ 避免暗示性提问和逼问，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？” 不用责怪性提问：如：你为什么饮那么多酒？为什么吃那样脏地食物呢？ 避免连续提问：一系列问题，对要回答问题混,问 诊 的 基 本 方 法 与 技 巧,6.避免重
14、复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，核实资料，多问几次，但应说明。如你已经告诉我，你大便有血，再详细些。 7.归纳总结。归纳阳性发现。 目的：唤起医生记忆和理顺思路，以免忘记要问问题。让病人知道医生如何理解他的病史。 提供机会核实病人所述病情。,问 诊 的 基 本 方 法 与 技 巧,8、避免使用特定意义的医学术语，如隐血、心绞痛、里急后重， 9、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况， 如5年前患肺结核，做过胸部X光检查吗，抗结核治疗吗，药名知道吗。药物如糖皮质激素、抗结核药、精神药物，饮酒史、吸烟史，过敏史。呕血量，体重，大小便等。,问 诊 的 基 本 方 法 与 技 巧,10
15、、仪表、礼节，举止友善，和谐关系，和谐关系，温暖亲切，获得信任，讲出原想隐瞒的。微笑、点头，视线接触，前倾姿势，双臂交叉姿势，语音、语调、面部表情，鼓励，如我明白，接着讲。 11.恰当的运用评价、赞扬与鼓励语言，合作，如可以理解，你一定很不容易,问 诊 的 基 本 方 法 与 技 巧,12.了解患者社会，经济情况，有助于医患沟通。鼓励寻找精神上和经济上支持和帮助。 13.明白病人的期望，了解就诊的确切目的和要求。判断感兴趣的、想知道的，提供信息和指导。 14.耐心，仔细，细心。判断病人的理解力,问 诊 的 基 本 方 法 与 技 巧,15.巧妙应答病人的问题。如病人问一些问题，医生不懂，不可随
16、便应付、不懂装懂，乱解释，不知道。查书，请教他人，咨询。 16.结束问诊，谢谢病人合作，告知病人或体语暗示医患合作重要性，说明下一步对病人要求、接下来做什么，下次就诊时间或随访计划。,问 诊 的 基 本 方 法 与 技 巧,总之，医生应掌握：倾听，询问，察言观色，理解患者，尊重患者。,第 二 节 重 点 问 诊 的 方 法,重点的病史采集（focused history taking）:针对就诊的最重要或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他病史中与该问题密切相关的资料。 常用于急诊和门诊。不同于全面的病史采集过程，有选择的问诊，但是主要症状的发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状.,四、特殊情况的问诊,1. 缄默与忧伤：不代表病人无求医的动机和内心体验， 原因：可能是对治疗丧失信心，感到绝望；医生提问触及其伤心，或批评性提问；过多过快的直接提问，使患者惶惑被动 医生：观察病人的表情、目光、躯体姿势，尊重、耐心，言语或肢体语言给病人信任感，鼓励其叙述病史。安抚，理解，适当等待，减慢速度问诊 2. 焦虑
