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1、8/8/2020,.,1,镇痛/镇静治疗在NSICU中的应用,第三军医大学西南医院重症医学科 张永辉,ICU患者需要镇痛/镇静吗？,应激反应是指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。 应激本是一切生命为了生存和发展所需的, 它是机体整个适应保护机制的一个重要组成部分。,应激性溃疡,应激性高血压,应激性高血糖,ICU患者处在强烈的应激环境中,镇痛镇静基本目的,在无痛的基础上 驱除焦虑 产生催眠和遗忘 降低代谢和氧需氧耗,所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛/镇静治疗。 ICU病人镇痛镇静治疗指南 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,只要是有必要，患者必须接受镇
2、痛/镇静。 2012版PDA镇静指南,不合理镇痛/镇静危害大,镇静不足: 焦虑、躁动，增加耗氧量 意外翻动、拔管、工作量增加 中心静脉压升高 创伤后应激综合征 人机对抗 通气/血流不匹配,镇静过度: 抑制胃肠蠕动和心血管系统 中心静脉压降低 撤药综合征 机械通气时间延长 瞻妄 睡眠障碍,镇痛为先的策略 监控和维持合适的血药浓度和镇静水平,尽量避免镇静不足或镇静过度的不良影响 镇静的评估与镇静（滴定性镇静） 酌情每日唤醒 镇静的及时撤离,镇痛/镇静的管理,镇痛为先的策略,国内外的ICU镇痛与镇静管理指南均明确指出：给予ICU患者充分的镇痛治疗应是所有镇痛镇静方案中的第一步，即基于镇痛的镇静。,安
3、友仲，镇静与镇痛ICU中重症病人的基本治疗。2008北京协和急诊医学国际高峰论坛，2008:77-82,单纯镇静治疗,以镇痛为基础的镇静,VS,1、Soltesz S et al . Br J Anaesth 2001；86：763-8 . 4、Park G . Minerva Anestesiol 2002；68：505-12 . 2、Park G . Curr Anaesth Crit Care 2002；13：313-20 . 5、Breen D et al . Crit Care 2004；8：R21-30 . 3、Evans TN et al . Anaesthesia 1997；5
4、2：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III 2002；18：140-3 .,ICU中镇痛治疗的必要性,对于接受机械通气的患者，中重度疼痛的发生率： 操作过程中为56% 静息状态下为33%,NSICU患者的镇痛/镇静,CASE 女性39岁，颅脑外伤后,这个患者安静吗？,镇痛后。,镇痛/镇静治疗是颅脑损伤的重要组成,镇痛/镇静治疗在神经科的目的,控制疼痛及躁动（轻中度脑损伤，GCS 9-15分） 缓解疼痛及躁动，降低应激反应 减少并发症 提高人工气道及机械通气耐受性，利于医疗护理操作 神经功能保护（重度脑损伤，GCS 8分） 降低脑代谢，控制颅内压 辅助低温治
5、疗及控制癫痫,神经专科对镇痛/镇静治疗持谨慎态度,担心意识评估，不能及时发现脑损害病情变化 传统上，只在下列情况时考虑镇痛/镇静 躁动给患者带来危险 躁动影响治疗、诊断、护理操作的实施,躁动的临床原因,疼痛 全身低灌注表现 颅内压升高表现：出血、水肿等 麻醉药的残余作用 其它。,对于神经科患者镇痛/镇静，重点是评估,无评估就无镇痛/镇静,患者对疼痛的自我描述被认为是“金标准”，临床医生应该尝试首先让患者自己评价他们自己的疼痛。（B） A patients self-report of pain is considered the “gold standard,” and clinicians
6、should always attempt to have a patient rate his or her own pain first（B).,ICU疼痛评估Pain Assessment in ICU Patients,如何对不能自述表达疼痛的患者进行疼痛的评估？,疼痛级别评估法,数字评分法（Numerical rating scale，NRS） 描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 面部表情疼痛量表 疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS） 重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observati
7、on Tool，CPOT),数字评分法（Numerical rating scale，NRS）,数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。,程度分级标准为：0：无痛；13：轻度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛,疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,一、看,二、摸,三、感觉,重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),2020/8/8,.,29,CPOT评分,镇静评估,1. Ramsay 评分 2. Richmond镇静躁动评分（
8、RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS) 4. 客观镇静评分系统,评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012 IPAD指南）,After Ramsay et al. Br Med J 22:656, 1974,缺点：25分之间难以准确区分,常规镇静目标,Ramsay 评分,可能对医护构成伤害,可能对患者构成伤害,护士搞不定,护士能搞定,“不愿看你”无对视,“含情脉脉”对视10s,清醒安静,“看不上你”无法对视10s,听不见你的声音,“死心了”，无任何反应,Richmond镇静躁动评分（RASS）,Riker镇静、躁动评分(SAS),客观镇静评
9、分系统,脑电双频指数（BIS）： 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具 心率变异系数 食道下段收缩性 功能性磁共振,BIS与Ramsay 评分有良好（一定）的相关性 大脑实际代谢状态与BIS非常吻合 范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态） 6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态,脑电双频指数检测-BIS,Alkire Mike. Quantitative EEG Correlations with Brain Glucose Metabolic Rate during Anesthesia in Volunteers. Anesthesiolog
10、y 1998; 89 (2):323-333.,如何镇痛/镇静治疗？,镇痛治疗是镇静治疗的基础,指南推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药（+1C）。 We recommend that IV opioids be considered as the firstline drug class of choice to treat nonneuropathic pain in critically ill patients (+1C).,指南推荐静脉应用阿片类药物作为一线首选用药治疗非神经病理性疼痛（+1C）。 We recommend that IV opioids be considered
11、 as the firstline drug class of choice to treat nonneuropathic pain in critically ill patients (+1C).,疼痛的治疗Treatment of Pain in ICU Patients,镇痛级别 药物 镇痛强度,非常强 舒芬太尼 1000 瑞芬太尼 130 芬太尼 100 阿芬太尼 40-50 氢吗啡酮 8-10 布托啡诺 4-6 中等 美沙酮 1.5 吗啡 1 纳布啡 0.5-0.8 喷他佐辛 0.3 弱 可待因 0.2 杜冷丁 0.1 非常弱 烯丙左啡喃 0.07-0.1 曲马多 0.05-0.
12、07,阿片类药物是ICU最常应用的镇痛药物,药物 效能 最低有效血浆浓度（ng/ml） 吗啡 1 20 芬太尼 100 0.2 舒芬太尼 1000 0.02 瑞芬太尼 134 0.2,阿片类药物镇痛作用比较,瑞芬太尼,芬太尼类药物持续输注作用比较,常见镇痛/镇静药单次注射后起效时间比较,注：T1/2Keo为药物在血浆与效应室之间浓度平衡达到一半的时间，即瑞芬太尼的血脑平衡时间。,快速起效,药代动力学非特异性酯酶代谢,N,C,O,H3C,N,C,O,O,CH3,C,O,O,CH3,N,C,H3C,O,N,C,O,O,CH3,C,O,OH,C,O,H3C,N,C,O,O,CH3,GI-94219,
13、5%,95%,N,瑞芬太尼, Anesthesiology, 1991;74:53-63.,瑞芬太尼酸,49,舒芬太尼呼吸抑制轻,-Bailey P.L, et al. Differences in magnitude and duration of opioid induced respiratory depression and analgesia with Fentanyl and sufentanil . Anesth Analg, 1990,70：pp.8-15.,安全用于肝肾功能受损患者,瑞芬太尼的清除率在健康患者和肝肾功能受损患者中无显著差异,1. Hoke JF et al.
14、Anesthesiol 1997; 87: 53341. 2. Dershwitz M et al. Anesthesiology 1996; 84: 81220.,严重肝损伤患者对呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切监测呼吸并根据个人需要滴定瑞芬太尼至所需浓度。,ICU特殊人群首选,潘瑞玲. 瑞芬太尼的药理作用及其在特殊人群中的应用进展. 中国误诊学杂志. 2011, 11(4),镇静药物的选择,理想的镇静药物,适度镇静 无呼吸抑制、循环影响小 兼有镇痛和抗焦虑作用 能唤醒、合作 半衰期短，无药物蓄积作用 副作用小,临床使用镇静药物对比,小 结,镇痛镇静治疗在ICU患者中尤为重要 镇痛镇静治疗的原则：无评估无镇痛镇静 NICU中昏迷患者镇痛镇静的评估具有研究前景 NICU中镇痛镇静药物的选择原则 呼吸抑制小 对CNS无附加损害 快速起效和消除,ICU镇痛/镇静身心无限关怀 让病人得到舒适的治疗 是每位医护人员的职责!,8/8/2020,.,60,THANKS！,/10/29,.,61,
