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1、.,1,黄斑水肿及囊样水肿,细胞间液体的积聚和细胞外间隙的扩大 病理： 水肿位多于Henle纤维层，也可位于视网膜的内核层、节细胞、RNFL等 囊内含水样液或低蛋白液 囊肿推挤内外核层使其变薄、视细胞变性减少 黄斑板层孔或全层孔 不同病因病理变化有区别,.,2,原因 BRVO，CRVO 糖尿病性视网膜病变 白内障术后 ARMD 视网膜脱离术后 葡萄膜炎 黄斑前膜 脉络膜和视网膜肿瘤 黄斑旁毛细血管扩张症 RP 角膜移植 其他,.,3,水肿机理,BRVO、CRVO 回流障碍静水压增加渗出增加 内皮屏障破坏 相关因子释放 黄斑区中心凹无血管水不易吸收,.,4,白内障术后 技术的进步发生率显著下降
2、炎症学说：刺激虹膜、后囊破裂、玻璃体脱出、色素膜炎等PGE-2等炎性因子的释放， 牵拉学说：玻璃体脱出或粘连牵拉黄斑毛细血管 缺氧学说：高血压、动脉硬化等血循环差缺氧,.,5,DME 血视网膜屏障损害：主要为视网膜血管内皮细胞 血液动力学改变 小动静脉扩张 毛细血管床静水压增加液体渗出增加 白细胞血管内的积聚,.,6,DME机理,分子基础：内皮细胞连接蛋白：ZO-1，ZO-2，occludin, cadherin-5等下调 因子 VEGF 各种炎症因子：PG、Il-6等,.,7,DME机理,临床观察 局限性:视网膜微血管瘤渗漏 弥漫性: 血视网膜内屏障(微血管瘤渗漏、视网膜内微血管异常或毛细血
3、管短路)损害 血视网膜外屏障（）损害 黄斑区视网膜增厚：眼底镜、裂隙灯、OCT、RTA等,.,8,糖尿病性视网膜病变： 10%15%DM有DME，其中40%累及中心凹。 DR病变加重，DME的发生率增加 轻度NPDR：3%， 中度重度NPD，38% PDR：71% DME为DR单独最常见视力下降和致盲因素,.,9,视力预后,白内障术后预后较好：80%可恢复到0.5 CRVO或BRVO预后差 有CME24%视力0.6 无CME78.7% 视力0.6,.,10,治疗,轻CME于4-6月水肿可消退 激光时机： DME：渗漏明显、VA下降到0.5以下 CRVO或BRVO：3月内 药物 激素 非激素甾体
4、药：抗PG 碳酸苷酶抑制剂,.,11,手术 处理玻璃体粘连和脱出 剥除黄斑前膜 切除后部玻璃体皮质 增加氧含量 去处黄斑前VEGF池 解除机械牵拉 其他： 高压氧 VEGF抗体 PCK抗体,.,12,糖尿病性黄斑水肿分类,局限性:中心1PD范围内的视网膜增厚 弥漫性:视网膜增厚的区域2PD,并累 及中心凹无血管区 囊样水肿: 液体聚集于视网膜内核层或 外丛状层，中心凹增厚呈蜂窝样或囊 样。FFA表现为花瓣样荧光积聚,.,13,.,14,.,15,临床显著性糖尿病性黄斑水肿（clinical significant diabetic macular edema, CSDME),激光光凝治疗的指征
5、 中心凹500um范围内的视网膜增厚,.,16,临床显著性糖尿病性黄斑水肿,与邻近增厚视网膜有关联的, 中心凹500um范围内的硬性渗出,.,17,临床显著性糖尿病性黄斑水肿,一个或数个视网膜增厚区域, 范围1PD, 且其中任何部分累及中心凹1PD区域内,.,18,DME治疗,激光光凝 美国多中心研究，局部光凝可使CSDME视力下降的危险性降低50% 光凝作用 直接封闭渗漏的毛细血管或微血管瘤 降低黄斑区耗氧毛细血管、小动静脉扩张回缩渗漏减少 增加供氧、改善细胞代谢 修复内外屏障：内皮和RPE细胞增生、功能改善 光凝堤坝阻止渗入黄斑区,.,19,DME治疗,激光光凝时机 出现临床显著黄斑水肿
6、弥漫性黄斑水肿,.,20,DME治疗,光凝部位 造成视网膜增厚和/或硬性渗出，距中心凹500um区域内的散在的高荧光点或局部渗漏灶 视网膜内弥漫渗漏区域,.,21,DME治疗,光凝方式 局部光凝 直接光凝局灶性渗漏点，单个微血管瘤，充盈和/或渗漏的微血管瘤群。 未充盈的直径125um的微血管瘤 初次距中心凹5003000um,.,22,DME治疗,格栅样光凝： 5003000um范围内的弥漫性增厚的视网膜 视网膜无灌注区,.,23,DME治疗,补充光凝 3-11周 明显可治疗病灶 遗漏的病灶 视网膜增厚或渗漏区域波及FAZ 水肿持存在 视力进一步下降20/40 旁中心凹毛细血管网完好 光凝可在
7、中心凹300um内,.,24,激光光凝并发症,近期视力下降：68周 黄斑水肿加重：视网膜外屏障损害 液体由脉络膜毛细血管进入视网膜下间隙和视网膜内增加 旁中心暗点或薄雾样模糊 色觉障碍：黄斑区光凝可加重,.,25,激光光凝并发症,脉络膜新生血管膜：小光斑、高能量 视网膜下纤维增生：小光斑、高能量、密集光凝 光凝疤痕的扩大：近中心凹可致视力显著下降,.,26,难治性DME,数次光凝后水肿持续 所有的微血管瘤已光凝 弥漫性水肿超出光凝的微血管瘤区域 水肿与微血管瘤的数目不成比例,.,27,玻璃体切割治疗DME,手术指征 CSDME 对光凝无反应的弥漫性DME 无PVD,.,28,玻璃体切割治疗DME,作者 眼数 术前激光 术中无PVD VA提高4行 VA下降2行 Lewis 10 9 8 6 2 Harbour 10 7 7 4 2 Gandorfer 12 2 10 11,.,29,玻璃体切割治疗DME,影响术后视力的因素 黄斑缺血 基线矫正视力20/200 RPE萎缩 黄斑下脂质沉积 黄斑出血 术前大范围的局部光凝等,.,30,玻璃体切割治疗DME,玻璃体与黄斑水肿的关系不十分清楚 那些病人手术有效不确定,/10/29,.,31,
