白血病-2010培训讲学

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1、白血病leukemia,广州医学院第一附属医院肿瘤血液中心 王春燕 13710905672,什么是白血病,起源: 造血系统 水平: 干细胞的恶 性克隆疾病 性质: 恶性肿瘤,急性白血病的治疗原则,白血病的分类、分型,急性白血病的临床表现,本课重点,1. 白血病细胞成熟程度 2. 按细胞类型 3. 按周围血中白细胞数 4. FAB分型(细胞形态+组化) 5. MICM分型(WHO),分类和分型,急性白血病: 以原始或早幼阶段 细胞恶性增生为主 慢性白血病: 以中、晚幼阶段细 胞或接近成熟细胞 恶性增生为主,按白血病细胞成熟程度,按白血病细胞成熟程度,急性白血病,慢性白血病,急性白血病 （AL）,

2、慢性白血病 （CL）,急性淋巴细胞白血病（ALL）,急性非淋巴细胞白血病（ANLL）,慢性粒细胞白血病（CML）,慢性淋巴细胞白血病（CLL）,少见类型白血病,按细胞类型,按周围血中白细胞数分型,白细胞增多性：WBC10109/L （白血病性白血病） 白细胞不增多性：WBC1109/L （非白血病性白血病）,第二节急性白血病acute leukemia,FAB分型（1985，法、美、英协作组） MICM分型 髓系和淋巴系肿瘤分型（2001，WHO）,【分型】,1976年法、美、英（France-American-British）三国的七位血液学专家在巴黎提出的一个急性白血病分型建议，之后多次修

3、订。,什么是FAB分型?,M0 急性微分化型原始粒细胞白血病 M1 急性不成熟型原始粒细胞白血病 M2 急性部分成熟型原始粒细胞白血病 M3 急性早幼粒细胞白血病（APL） M4 急性粒-单细胞白血病 M5 急性单核细胞白血病 M6 急性红白血病 M7 急性巨核细胞白血病,AML 的FAB分型,ALL 的FAB分型,L1,L2,L3,FAB分类法,AL,ANLL（AML）,ALL,M0（minimally differentiated AML） M1（AML without maturation） M2（AML with maturation） M3（APL） M4（AMML） M5（AMoL

4、 ） M6（EL） M7（AMeL）,L1 L2 L3,Morphology 形态学 Immunology 免疫学 Cytogenetics 细胞遗传学 Molecular biology 分子生物学,MICM分型,1.病毒 2.电离辐射 3.化学物质和药物 4.遗传 5.其它血液病,病因?,病毒因素,HTLV-1,DNA,宿主DNA,逆转录酶,整合,电离辐射,化学物质和药物,苯及其苯的同类物 烷化剂 乙双吗啉、乙亚胺,遗传因素,先天性疾病有较高发病率 同卵双胎之一20% 非同卵双胎高于常人5倍,白血病发生模式(Model for Development of Leukemia),【发病情况】

5、 发病率： 2.76/10万（12亿33120） 我国ALCL，ANLL ALL CML CLL 男性女性 病种随年龄呈不均匀分布 与亚洲接近，低于欧美 死亡率： 第6位（男性）、第8位（女性） 第1位（儿童及35岁以下成人）,急性白血病的治疗原则,白血病的分类、分型,急性白血病的临床表现,本课重点,临床表现,白血病细胞增殖浸润表现,正常骨髓造血功能受抑制表现,发 热,2. 白血病,1. 感 染,白细胞减少，尤其是中性粒细胞减少或缺乏 或质量异常。 白血病细胞浸润和出血，增加感染机会。 淋巴系统造血障碍，细胞免疫功能下降。 抗白血病药物抑制骨髓造血。 化疗方案中有激素。 发病前有易感染隐患，如

6、肛裂、胆囊炎,发热原因,感染,出血原因,血小板质和量的异常，50109/L 易出血 浸润所致血管壁破坏，以及白细胞栓塞 凝血因子减少 弥散性血管内凝血（DIC）M3,RBC生成减少，正常造血受抑制 急性或慢性出血或溶血 化疗药物所致，骨髓抑制或巨幼贫,贫血原因,淋巴结肿大 ALL 肝脾肿大 ALL 皮肤及粘膜浸润 M4，M5 神经系统 ALL，M4，M5 骨关节痛 胸骨压痛 其它部位 眼，睾等,浸润表现,白血病乳腺浸润,牙龈增生,乳腺包块,四大临床表现,3.贫血,1.发热,4.浸润,2.出血,血象 骨髓象 细胞化学 免疫学检查 染色体和基因改变 粒-单核系祖细胞半固体培养 血液生化改变,【实验

7、室检查】,血 象,贫血，正细胞正色素,白细胞，质和量的异常,血小板，早期可正常，晚期明显减少,1.血象 贫血、PLT减少、WBC质和量的改变,实验室检查,骨髓穿刺术,正常骨髓象,急性白血病,骨 髓,增生:明显活跃至极度活跃 粒/红比例:明显增高。 白血病细胞30% (20%) 组织化学染色,骨髓象 确诊的主要依据 需要特殊注意的几个问题： 原始细胞占骨髓非红系细胞（NEC） 30为AL的诊断标准 “裂孔”现象 低增生性白血病 Auer小体仅见于ANLL，有独立诊断意义,三种常见白血病的细胞形态、组化染色特点,白血病类型 急淋 急粒 急单 瑞 核浆比例 1 1 1或1 氏染色质 粗颗粒， 细沙状

8、 ， 纤细网状， 染 周边 均匀 不匀 色核仁 1-2个 2-5个 3-5个 Auer氏小体 无 常有 可有 组织POX +,粗 +,细 化学PAS +粗,块状 染色NSE +,Auer小体,AML，POX,ALL，PAS,M5，非特异性酯酶,M5，非特异性酯酶，NaF抑制,免疫学检查,白血病免疫学积分系统（EGIL，1998）,ANLL-M3b t(15，17),遗传学检查,分子生物学检查,AML1-ETO PML-RAR CBF-MYH11 FLT3-ITD, Mutation,形态学,免疫学,遗传学,分子生物学,血液生化改变 血清尿酸（特别在化疗期间） 尿酸排泄量尿酸结晶 凝血机制障碍D

9、IC 血清、尿溶菌酶活性M4、M5 脑脊液检查：压力，WBC，Pro， Glu，涂片可找到白血病细胞 CNSL,【诊断要点】,实验室检查(MICM),临床表现,+,一、MDS 主要鉴别点：骨髓象原始细胞30，病态造血；骨髓活检ALIP 二、某些感染引起的白细胞异常 主要鉴别点：骨髓象中原始细胞、幼稚细胞均不增多 三、巨幼细胞贫血 主要鉴别点：骨髓象中原始细胞不增多，幼红细胞PAS反应阴性 四、急性粒细胞缺乏症恢复期 主要鉴别点：多有明确病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒细胞中无 Auer小体及染色体异常；短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常,鉴别诊断,急性白血病的治疗原则,白血病的分类、分型,急性白

10、血病的临床表现,本课重点,化疗,支持治疗,造血干细胞移植,髓外白血病防治,靶向治疗,【治疗】,降低肿瘤负荷 延长生存期 改进生存质量,（一）对症支持治疗 （二）清除白血病细胞 （三）造血干细胞移植,治疗原则,WBC100109/L 单采 水化 化疗,1.紧急处理高白细胞血症,血细胞分离,2.感染的防治,卫生宣教、环境保护、精心护理 预防用药（真菌、病毒） 经验性用药(oC ) 病原检查药敏实验 针对性用药,3.调节免疫，促进造血,粒细胞集落刺激因子（G-CSF） 粒-单细胞集落刺激因子（GM-CSF） 大剂量丙球 非特异药物,4.合理进行成分输血,贫 血：50g /L， 输RBC悬液 血小板：

11、50109/L，无皮肤粘膜出血 观察 50109/L，有皮肤粘膜出血 输血小板 20109/L，有无皮肤粘膜出血 输血小板 白细胞：不主张输WBC,4. 减少化疗并发症,防治高尿酸血症 止呕 营养支持,5. 心理治疗,白血病细胞生物学特性及诱导缓解对策,异常增生：杀灭肿瘤细胞 分化紊乱：诱导分化 凋亡受阻：诱导凋亡,急性白血病治疗的两个阶段,诱导缓解,缓解后的治疗,急性白血病治疗的两个阶段,诱导缓解,初诊到完全缓解的治疗阶段。 完全缓解（complete remission，CR） 症状消失，血象恢复，BM中白血病细胞5% （1010121089） 12个疗程,急性白血病治疗的两个阶段,缓解后

12、治疗,治疗达CR后继续进行化疗 防止复发、争取治愈的阶段 巩固强化68个疗程， 维持治疗,化疗原则,1. 早期足量用药 2. 联合用药 3. 个体化用药 4. 庇护所防治 5. 正规的缓解后治疗,细胞周期,AML的治疗,(1)诱导缓解 DA3+7方案 （CR率5580%） DNR 3045 mg/m2 iv d1-3 Ara-C 100200mg/m2 iv d1-7,AML的治疗,(2)缓解后治疗 用DA、大剂量Ara-C、 VM26+Ara-C交替强化6个疗程， 可不再维持治疗,AML的治疗,(3) M3治疗 诱导分化与凋亡,M3治疗 诱导分化与凋亡,ATRA：口服3060mg，CR率80

13、%， 平均30天 As2O3： 静滴10mg，CR率90%左右， 2870天，与ATRA无交叉耐药,AML的治疗,(4)CNSL的防治 预防：MTX或Ara-C鞘内注射共8次， 大剂量化疗。 治疗：鞘内注射，每日一次， 直至 症状消失，CSF正常。 分次头颅脊髓放疗。 大剂量化疗。,ALL的治疗,(1)诱导缓解 VDLP方案 儿童CR率85100%，成人7085% VCR 1.4mg/m2 iv d1,8,15,22 DNR 3045mg/m2 iv d1-3,15-17 PDN 4060mg/ m2 po d1-28 L-ASP 6000u/ m2 iv d19-28,ALL的治疗,(2)缓

14、解后用药 用VDCP、大剂量MTX、VP16和VM26为主组成的方案交替巩固，维持治疗3年,什么是造血干细胞移植？,在患者CR后给予超大剂量的化疗及全身放疗（即预处理），杀灭尽可能多的残留白血病细胞，并造成严重的骨髓抑制，然后立即输入HLA血型相同的供者干细胞，重建造血功能，并利用移植物对宿主的排异反应，消灭残留的白血病细胞，防止白血病复发，达到治愈效果。,ALL的治疗,(3)CNSL的防治 同AML的M4，M5,消化道：DNR、Ara-C； 骨髓： DNR、Ara-C； 心脏： DNR: 600 mg/m2（550-800 mg/m2）； NS： VCR、Ara-C； 其他： 激素（血压、血

15、糖、感染）； L-ASP（过敏、凝血异常、胰腺炎）,药物毒副反应,第三节慢性白血病,慢性白血病,慢 粒 慢 淋 毛细胞白血病,慢性粒细胞白血病 Chronic myelogenous leukemia,同类白血病的鉴别要点,慢性粒细胞白血病的治疗原则,本课重点,慢性粒细胞白血病,慢性粒细胞白血病占成人白血病的20%； 成因： 染色体易位，形成费城染色体； - 9号染色体长臂末端（9q34）的c-Abl原癌基因断裂 - 22号染色体长臂末端（22q11）的c-Bcr基因的3端融合,BCR-Abl 融合蛋白具有持续的酪氨酸激酶活性。,慢性粒细胞性白血病,起病缓慢, 主要的体征是脾肿大, 晚期有贫血、出血表现。,慢性期 3年左右,加速期 1 2年,急变期 半年,CML,1. 慢性期 代谢亢进症群，脾肿大，肝肿大，淋巴结肿大，发热，贫血，出血，骨痛,CML,2. 加速期 CP 14年后，出现不明原因的发热，贫血、出血进行加重，脾进行性肿大,CML,3. 急变期 类似急性白血病,WBC较高，20-50109/L，可达100109/L，分类以中晚幼粒为主，嗜酸或嗜碱粒细胞增加，血小板可达1000109/L。 NAP:/0,增生极度活跃 G/E增高