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1、.,1,创 伤,天门市第一人民医院骨科 郭孝军,.,2,trauma,定 义（definition）： 机械性致伤因素（wound agent）作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍（dysfunction）。 重要性： 心脏疾病（cardiac disease）、恶性肿瘤（malign-ancy）、脑血管疾病（cranial vascular disease）、创伤、,.,3,.,4,第一节 创伤概论（conspectus）,一.概念和分类（classification）： 分类Classification 尽快作出正确 diagnosis 及时有效 救治，救治的有效性（valid
2、ity）和时效性（time- liness），利于资料data分析（analysis）和总结（summarize）,.,5,conspectus,按致伤因素Classification method： Wound agent：烧伤（burn）、冷伤（cold injury）、挤压伤（crush injury）、刃器伤、火器 伤（fire-arminjury）、冲击伤（impact injury）、 毒剂伤、核放射伤（radiation damage）及多种因 素所致的复合伤（combined injuries）,.,6,conspectus,受伤部位（wound site）：颅脑伤（cereb
3、ral wound）、颜面部伤（facial soft injury）、颈部伤、 胸（背）部伤、腹（腰）部伤、骨盆伤（pelvic wounds ）、脊柱脊髓伤（spinal cord injury）、四 肢伤（extremity trauma）和多发伤（multiple injuries）,.,7,conspectus,伤后皮肤完整性（integrality）： 皮肤完整无开放伤口：闭合伤（closed injury）， 如：挫伤(contusion)、挤压伤(crush injury)、扭 伤(sprain)、震荡伤(concussion)、关节脱位 （dislocation）或半脱位（s
4、emiluxation）、闭合性 骨折（closed fracture ）或内脏伤（ visceral injury）,.,8,conspectus,有皮肤破损：开放伤(opened injury) 如擦伤(abrasion)、撕裂伤(laceration)、切割伤（incised wound ）、砍伤（chop wound）和刺伤 （stab）,.,9,.,10,conspectus,Opened injury按伤道（wound track ）类型： 贯通伤（penetrating wound：入口（entry）+ 出口（exit） 盲管伤（blindgut wound： entry） 切线
5、伤（tangential wound：致伤物沿体表切线方 向擦过所致的沟槽状损伤） 反跳伤（入口和出口在同一点）,.,11,.,12,conspectus,伤情轻重（order of severity）： 轻 伤（slight injury）：local 软组织伤，暂时失 去作业能力，无生命危险，或只需小手术者； 中等伤（moderate damage）：广泛（extensive） 软组织伤、上下肢开放骨折、肢体挤压伤（crush injury）、机械性呼吸道阻塞、创伤性截肢及一 般腹腔脏器伤，丧失作业、生活能力，需手术，无生命危险； 重 伤（serious injury）：危及生命或治愈后有
6、严重残疾,.,13,conspectus,创伤评分，是一种相对量化的分类方法，以计分的形式估计创伤严重程度，分为院前评分（pre-hospital trauma score ）和院内评分 常用评分： PHI（院前指数）、TI（创伤指数）、TS（创伤评分）、RTS（修正创伤评分）、AIS（简明伤定级）、 ISS（损伤严重度评分）,.,14,创伤评分（trauma score, TS）,分 值 0 1 2 3 4 5 A呼吸次数 0 10 35 2535 1024 （次/分） B呼吸幅度 浅或困难 正常 C循环收缩压 0 50 5069 7090 90 （mmHg） D毛细血管充盈 无充盈 充盈迟
7、缓 正常 E意识状态 34 57 810 1113 1415 （GCS）,1981年提出,.,15,修正的创伤记分（revised trauma score, RTS),分 值 4 3 2 1 0 意识状态 1315 912 68 45 3 GCS 呼 吸 1029 29 69 15 0 （次/分） 收缩压 89 7689 5075 149 0 （mmHg）,1989年修订,.,16,修正的创伤记分（revised trauma score, RTS),RTS分值范围：312分 分值愈低，伤情愈重。 RTS 11分：轻伤 RTS 11分：重伤 RTS 12分：送到创伤中心 12 1% （死亡率
8、) 10 12% 8 33% 6 66% 4 70% 399%,.,17,院前指数（pre-hospital index, PHI）,分值 0 1 2 3 5 收缩压 100 86100 7585 074 （mmHg） 脉 搏 51119 120 50 （次/分） 呼 吸 正 常 浅或费力 10或需插管 （次/分） 意识状态 正 常 模糊或烦躁 言语不能理解,1986年提出，只适用于15岁以上的创伤病人,.,18,院前指数（pre-hospital index, PHI）,PHI分值范围：0 24分（伴胸腹穿通伤加4分） 分值愈高，伤情愈重。 03分：轻伤，死亡率为0，手术率为2% 420分：
9、重伤，死亡率为16.4%，手术率为49.1%,.,19,conspectus,G：Glasgow coma scale ( GCS 1974 ) 运动反应 语言反应 睁眼反应 1 2 伸展 ？ 刺痛 3 过屈 错乱 呼唤 4 屈曲 不当 5 定位 6 总分： 13-15 轻症 9-12 中型 3-8 重型,.,20,conspectus,二.病理（pathology）： 致伤因素 局部local + 全身的systemic 防御性反应 维持机体内环境（internal environment）的稳定 local + systemic 相互加重 恶性循环（vicious circle）/ 过度反
10、应（overreact）,.,21,conspectus,（一）局部反应（local reaction）： 是由于组织结构（organization structure）破坏 / 细胞变性（cell degeneration）/ 微循环障碍（microcircul -ation disturbance）/ 或 病原微生物入侵，异物（foreign matter）存留所致 表现为局部炎症反应（inflammation） （基本病理变化与一般炎症反应相同) * 变性（denaturalization）、渗出（exudation）、增生 （hyperplasia） 红、肿、热、痛,.,22,cons
11、pectus,（二）全身反应（general reaction）： 致伤因素 一系列（a series of）神经内分泌 （neuroendocrine）活动 引发各种功能和代谢改变 这是一种非特异性（Non-specific）应激反应（emergency reaction） 伤后反应首先表现在神经内分泌系统变化neuroendocrine system,.,23,conspectus,神经内分泌系统变化 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（ 通路） + 交感神经-肾上腺髓质轴儿茶酚胺（catecholamine，CA）、肾上腺皮质激素（adrenocortical hormone，ACH）、 抗利尿
12、激素ADH、生长激素和胰高血糖素 肾素血管紧张素醛固酮（aldosterone，ALD） 系统也被激活,.,24,肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system, RAS）或肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）是一个激素系统。当大量失血或血压下降时，这个系统会被启动，用以协助调节体内的长期血压与细胞外液量（体液平衡）。,.,25,conspectus,代谢（metabolize）变化： Neuroendocrine system 机体处于分解代谢 （catabolism），基础代谢率BMR，
13、能量消耗，糖、蛋白质、脂肪分解，糖异生* 氮负平衡（negative nitrogen balance）、H2O、Na+潴留、排 K+,.,26,conspectus,糖异生：非糖前体物质如丙酮酸、乳酸、大多数aa、三羧 酸循环中间代谢物转变为葡萄糖和糖原的过程，作用在于 维持体内正常血糖浓度，在糖来源不足时，利用非糖物质 转化保证血糖相对稳定。剧烈运动时产生大量乳酸，在肝 脏中可经糖异生途径转化成糖，对防止乳酸酸中毒及更新 糖原有一定意义。,.,27,conspectus,（三）组织修复（repairment）和创伤愈合（healing）： 组织修复 的基本方式： 增生的细胞和间质（mese
14、nchyma）再生（regene- -ration）、填充、连接或替代 完全/不完全（incomplete）修复 1.组织修复 的基本过程： （1 ）局部炎症反应阶段local inflammation：伤后立即发生，持续3-5d 血管和细胞反应、免疫应答、 纤维蛋白溶解,.,28,conspectus,（2 ）细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段： 成纤维细胞、内皮细胞增殖 + 毛细血管（capillary vessel） 肉芽组织granulation tissue （ 3）组织塑形阶段： 新生组织的改构和重建 2.创伤愈合Healing types类型： （1 ）一期愈合（primaryhea
15、ling）： 修复以原来细胞为主 + 少量纤维组织，无感染、坏死（necrosis） 结构、功能均修复良好，,.,29,conspectus,（ 2）二期愈合（healing by second intention）： 纤维组织修复为主 结构、功能修复不完善 3.影响创伤愈合healing的因素： local：感染（infection）、异物foreign matter、血运障碍、 治疗措施不当（如：包扎过紧） systemic：营养不良（malnutrition）、免疫功能低下、全 身疾患,.,30,一期愈合,二期愈合,.,31,conspectus,（四）创伤并发症complication： 感染Infection： opened injury infection closed injury如累及呼吸道/胃肠道infection 可能存在特殊性感染 休克： 早期：失血性 晚期：感染性,.,32,conspectus,脂肪
