SHE事故调查与统计分析复习课程

《SHE事故调查与统计分析复习课程》由会员分享，可在线阅读，更多相关《SHE事故调查与统计分析复习课程（91页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、SHE 事故调查与统计分析,事故调查的依据,法律法规：安全生产法、环境保护法、消防法、 生产安全事故报告和调查处理条例、 危险化学品安全管理条例 标准规范: 企业职工伤亡事故调查分析规则 (GB/6442-1986)和企业职工伤亡事 故分类标准(GB6441-86)等国家标 准、行业标准,事件调查与报告的主要内容,事故调查基本概念,什么是SHE事件?,没有经过计划而突然发生的一件事情或者一系列事情，导致了，或者非常可能导致并不希望发生的后果。这些后果包括但不限于对人、财产、环境、生产和业务的不良影响。公司的非计划停车就是典型的一个或多个事件。 根据是否影响公司安全绩效分为应记录事件（包括医疗救

2、治、限工事件、损工事件）和非应记录事件（包括险情、医疗观察及诊断手续、现场救治）。 根据事件的性质，事件被分为工艺安全事件、火灾事件、环境事件和交通事件。 根据事件引起的后果的严重程度，事件又被分为A、B和C类事件。 与SHE有关的不希望的后果包括，但不限于以下情况： 火灾 伤害/疾病(含工作外伤害) 工艺泄漏、严重波动、或“操作防线”的失效 产品运输相关的影响（如工厂外槽车内物料的泄漏） 严重环境影响 严重的工厂内/外财产或设备的损坏 不符合法规、强制性标准、或运营许可 业务中断或工厂产能大幅缩减(如停产整顿等） 对社区民众的不良冲击,什么是险情事件?,一个会明显导致不期望后果(如对人、资产

3、、环境、公司业务等的不良影响) 的事件，尽管后果并没有实际发生。一些与安全、健康及环境相关的显著的 险情例子如下： 危害控制系统或安全保护装置（如：安全阀、爆破膜、联锁、自动水喷淋系统等）的启动。 工艺参数(如温度、压力、流量等)偏离设定的关键控制点或引起紧急停车或紧急操作干预的工艺参数偏离。 工艺安全管理（PSM）关键设备功能失效（如安全阀在检定时在起跳设定点不动作、联锁测试不动作、UPS工作不正常等）。 疏忽-如忘记拆除关键管道的盲板、没有按正确投料顺序对批量原料进行投料等。 对危害性物品、化学品或能量（如高温、电、机械等）在无保护状态下的暴露，而这种暴露存在着伤害风险，尽管实际并不没有导

4、致伤害的发生。 注：列举以上示例仅出于说明的目的，不排除更多的其它情况。,伤害/疾病事件分类,伤害严重程度分级定义,医疗观察及诊断手续 微小的伤害及疾病导致了对职业医务人员的访问，而这种访问仅出于诊断、观察、或医疗评估目的。这种伤害或疾病为非应记录事件。 现场救治 一个伤害发生后，受害人仅接受了简单的处置，并不需要进一步由专业医务人员进行治疗，这样的伤害为现场救治。即使现场的处置是由专业医务人员实施的，但如果这种处置只是简单的处置，这种伤害仍然可被分级为现场救治。 医疗救治（MTCs） 一件医疗救治伤害是指因工作相关原因导致的伤害，其伤害程度需要进行医学治疗，但治疗结果并不会造成工作上的限制及

5、工作日的损失。 限工事件（RWCs） 限工事件是指这样一种与工作相关的伤害，它妨碍伤者完成一个完整班次的工作或正常工作范围内的部分工作（即使这部分工作内容是一种短期的工作安排），但并没有导致工作日的损失 损工事件（LWCs） 因工作相关的伤害或疾病导致伤者不能在下一个工作日出勤时，这个伤害/疾病被分级为损工事件。,事故的直接后果,事故的成本,5X50X,1X,为什么发生事故?,伤害金字塔,为什么发生事故?,管理失误,工作条件 个人原因,不安全行为 不安全状态,事故,伤亡 财产损失,为什么要调查事故?,事故调查的目的: 通过了解和处理在事故下隐含的因素来防止同类事故再发生。 识别和实施防止事故再

6、发生的行动。 通过对于有关事故的沟通和了解促进形成一个开放的氛围。 辨识有可能会造成将来事故发生的条件，并提供机会广泛分享这一资讯。 对于制定和改进SHE方针、程序、指南和标准提供意见。,各级管理层的责任,各级管理层应该通过领导作用和承诺，建立起有效地进行事故调查的基础。 帮助确保所有的事故都要报告。 创建一个信任和尊重的氛围，从而使人在事故的报告和调查时能畅所欲言。 建立有助于确保事故调查过程有效和高效的系统和程序。 告诉大家事故调查的价值在于它是一个持续改进SHE系统和程序的工具。 为及时、彻底和综合地调查提供所需要的资源和给予优先关注。 为防止类似事故再次发生，实施一些帮助确保事故调查的

7、经验教训和改进建议付之行动的制度，包括把事故的经验教训和调查结果与所有可能受益的人员进行沟通。,一种传统的问题解决方法,有问题吗?,是不是你弄的?,那可别惹上了,你这白痴!,你这可怜的家伙！,会不会怪到你头上?,我闪！,掖着、藏着,没有,行,没人,没问题!,能栽到别人头上吗?,有,会,不会,不是,是,不能,有,有人知道吗?,事故调查的十个步骤,事故调查的十个步骤,所有的 事故都是可以 预防的,1 初始的响应,重要证据会因清理现场而消失在正式调查开始之前, 事故发生后，应立即采取必要措施以保护相关的证物及资讯: 建立围栏以保护现场； 要采取包括预防因天气（刮风、下雨等）变化而破坏现场的保护措施。

8、 相关证据的“质”及“量”都会快速消失 收集、辨识和适当地储存（即保存）现场实物和数据记录 按需要对事故现场和设备拍照 目击者会因时间过去而记忆变得模糊不清 运用各种文字、录音/影等方法询问、记录重要的关系人 根据法律法规的要求，报告相关政府部门,2初步报告,初步报告的内容： 以纲要条列方式来报告已知的事实为限 WHAT：事故事实的简单描述，包括事故性质和初步分级。 WHEN：日期，时间 WHERE：事故发生的地点 WHY：事故的直接原因 WHO: 员工、承包商、客户？ HOW：事故是如何发生的 立即采取的改正措施 贴士： 事故分级很重要，但是比起救助员工来说是次要的！,2 初步报告,初步报告

9、的途径： 电话 书面 当面 邮件 初步报告的方法： 通过各级管理层或按事先公司确定的流程进行报告。 重大事故要及时通报事故进展。,2 初步报告,书面的初步报告格式： 邮件报告： 简要描述事件 5W1H 紧急改正措施 说明会在何时进一步提供详细情况,3 成立调查组,小组成员应当包括那些能在调查中作出贡献和发挥作用的人员。规模兼顾事故的严重程度、信息来源、独立性和培训发展机会。 相关的SHE资源 事故发生区域的管理人员 工程或维修人员 紧急事件主管和事故指挥员 受影响区域的一线主管 操作或维修人员掌握事故第一手资料的员工 研究或技术人员 来自与事故无关的其他区域的管理人员 承包商管理层和承包商员工

10、 受过根本原因分析技术培训的人员 其他专家或顾问,3.1 调查组组长,由谁来担任调查组组长？ 一般由事故发生区域的操作经理或高级成员担任事故调查组的组长。 特殊情况下由工厂管理层指定或亲自担任组长 。 调查小组组长的责任是： 确保维持适当的小组成员的参与 召集并主持小组会议 在事件调查中评估管理状况 确保报告足够完整,4 确定事实,作为调查过程的第一步，调查组应当彻底地检查、获得和保存事故事实的证据(P.R.O.B.E) People 人 - 通过面谈了解相关信息 Record 记录 - 各种记录是最好的信息源 Orientation 方位 - 了解事故中人和物的位置、关系 Beliefs 信

11、念 - 了解相关人员的信念及其原因 Equipment 设备 受到损坏的设备,4.1 人 通过面谈来获得信息,面谈是获得事故信息重要渠道，通过面谈而得到的信息的可靠性很大程度上依赖于面谈人的能力。对大多数目击者而言，对事故的细节的记忆很快会消失，所以应该尽早开展面谈。,计划,开场白,开放式 提问,封闭式 提问,结论,报告,4.1.0 目击者,首先，我们必须清楚地认识到，人并不能完美地记录并重现发生的事实。 视觉不仅仅是由视网膜上的图象决定的。 仅仅一个目击者不能对发生的时间有一个完整的观察。 人们的记忆并不能像录像机和DVD那样按事件的顺序播放。,4.1.0 目击者,大多数情况下，目击者无意提

12、供错误的信息。但是目击者有时会选择不告诉或修改所见的事实。 害怕受到惩罚 受到周围人的压力 受到其他人的影响 不当的面谈和沟通,4.1.1 计划,选择目击者： 不要让目击者互相交换意见，分开面谈，每次只面谈一人。 应该考虑任何可能了解事故信息的人员都是目击者。目击者可能包括：,4.1.1 计划,选择面谈地点： 选择目击者方便、感到轻松、熟悉的环境。 在事故发生的地点进行面谈是最理想的，周围的景物能帮助目击者想起事故的详情。但必须考虑到目击者的感情、周围的工作环境和天气情况等。 安排的房间要安静、舒适（气温/光线）、轻松。 不要有分散注意力的文件和物品。 座位安排： 面对面？ 并排坐？,4.1.

13、1 计划,选择面谈人员： 选择受被面谈者信任的调查小组成员参加，也可以是“陌生人”。 最好两名面谈人参加； 一人提问， 一人观察记录。 其它注意事项： 事先准备面谈提问提纲和检查表,4.1.2 开场白,即使目击者很真诚、合作，对事故根本没有责任，面谈本身对目击者来说还是一种压力。 事先对事故调查程序的培训很重要。 用和事故无关的话题来“破冰”。 打消目击者的顾虑。 解释事故调查的流程。 告知调查记录是保密的。 强调事故调查的目的。 允许目击者提问。,4.1.3 开放式的提问,开放式问题举例如下： 你看到了什么？ 当时发生了什么？ 是什么吸引了目击者的注意？ 当被面谈者踌躇时不要提供完成描述的建

14、议。 认真倾听目击者的描述，不要急着问跟进问题。 可以要求目击者多次重复能让他们记起更多的细节。,4.1.4 封闭式提问,封闭式提问一般是通过被面谈者对一个判断式提问的回复（是或否，有或没有）来对事实进行澄清。 当事人是否佩戴了? 你有没有看到? 在被面谈者提供信息后才使用封闭式的问题来得到进一步的信息。 灵活循环使用开放式和封闭式问题。 避免诱导性的问题，诱导性问题举例如下： 为什么他开车开得那么快？,开放式 提问,封闭式 提问,4.1.5 结论,结束时总结被面谈者提供的信息 防止错误的理解和疏漏 向目击者和受害人征询预防事故重复发生的建议 往往他们提供的建议是最好的 面谈结束时 向目击者表

15、示感谢。 告诉他可能还需要他的帮助。 不要关上继续沟通的大门，留下你的通讯方法。,4.1.6 报告,尽可能获得由目击者签署的书面陈述；如果不可行，请目击者签署你的谈话记录。 如果获得目击者的许可，可以使用录音或录像来记录。 整理书面陈述和谈话记录，向事故调查小组报告。,4.1.7 面谈的“要”和“不要”,保持友善、尊重、同情 马上对目击者的描述进行判断 仔细倾听 对目击者的陈述大为惊奇 允许暂时的冷场 对合你胃口的答案大为高兴 谈话时不断看表 随便打断目击者的陈述 冷静、不动声色,保持友善、尊重、同情 马上对目击者的描述进行判断 仔细倾听 对目击者的陈述大为惊奇 允许暂时的冷场 对合你胃口的答

16、案大为高兴 谈话时不断看表 随便打断目击者的陈述 冷静、不动声色,4.2 记录,事故调查需要的记录： 培训记录 设备故障记录 设备维护保养记录 同类事故报告 交班记录 巡检记录 DCS数据 工艺安全管理文件（ PHA） SOP 目击者和相关人员面谈记录,4.2 记录,在哪里可以找到记录： 人事部门 维修保养部门 工程部 技术部 车间、班组 SHE 公司中央档案室 生产现场 DCS，打印机 垃圾筒和废物堆场,4.3 方位,事故现场的物-物、人-物的方位为事故调查提供有价值的信息。可以使用各种技术进行精确描述： 现场测绘 绘制示意图 照相 录像 抛射物图 方位的数据可以告诉我们： 爆炸物飞了有多远？ 安全阀是否打开？ 风向？ 东-南-西-北,4.4 信念,通过与相关人员的沟通了解他们的信念及其原因。比如承包商和咨询机构基于他们的业务性质和产品的信念；供应商总是认为我们错了。沟通包括： 挑战偏见和思维定式 认清假设和事实 因为太过熟悉而忽视关键的