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1、.,1,伸肌腱的损伤,LCX 2016/12/18,.,2,伸肌腱装置？,.,3,1,2,3,4,伸肌腱的解剖,损伤的分区,断裂的治疗,特殊类型的损伤,纲要 内容,.,4,1,2,3,4,伸肌腱的解剖,损伤的分区,断裂的治疗,特殊类型的损伤,纲要 内容,.,5,1、伸肌腱起自于各伸肌腱的肌腹，包括： 拇长展肌（APL）、拇短伸肌（EPB）、 桡侧腕长伸肌（ECRL）、桡侧腕短伸肌（ECRB） 拇长伸肌（EPL） 伸指总肌（EDC）、示指固有伸肌（EIP） 小指固有伸肌（EDM） 尺侧腕伸肌（ECU） 所有肌肉由桡神经或骨间背侧神经的分支支配,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,6,2、腕关节水平
2、的肌腱： （1）在腕关节水平，肌腱被滑膜、纤维-骨性鞘管分为6组，即6个伸肌腱滑膜鞘管。 （2）尺侧腕伸肌（ECU）腱鞘维持其与下方的尺骨位置关系，如果破裂或损失，可出现有症状的ECU半脱位。 （3）第5个伸肌腱鞘因其不附着于骨面上，仅是一个纤维性鞘管。那么，第五个鞘管里面的肌腱所属是哪条呢？【图】,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,7,3、肌腱联合： （1）、掌指关节（MP）近侧，自环指EDC分别向小指和中指发出一条非常坚韧的连接带，从中指向示指也有一条强度稍弱的连接带。上述结构称之为腱联合。 （2）、当各指的掌指关节（MP）屈曲时，腱联合限制中、环指独立伸指。 （因此，如果查体小指可有伸指
3、功能时，不可单纯排除其伸肌腱损伤，为什么呢？）,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,8,4、示指、小指独立伸指功能： EIP和EDM可使示指、小指独立伸指。只要示指MP关节水平的伸肌腱帽结构完整，即使因EIP肌腱移位或损失、无EIP，也不影响示指在MP关节水平独立伸指。如果EDM缺失，小指独立伸指功能丧失，但是，小指EDC解剖变化极大（相关文献），伸小指功能可通过环指向小指的腱联合来代替。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,9,4、示指、小指独立伸指功能： 指伸肌键帽：位于掌指关节背侧，由指总伸肌腱、骨间肌腱和蚓状肌腱形成的三角形膜状结构。三角形膜状结构覆盖关节背侧，与关节囊背侧相融合。,手足外
4、科,【一】伸肌腱的解剖,.,10,5、典型的指伸肌腱解剖如下： （1）、单根EIP，其止点位于食指EDC止点尺侧。 （2）、EDC分别向食指、中指发出1条肌腱。 （3）、EDC向环指发出2条肌腱。 （4）、EDC在小指通常无分枝，通常可见一条较为坚韧的腱联合自环指EDC向EDM。 【图】,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,11,伸肌腱变异： （1）、EIP被分为两条，EIP止点位于EDC的掌侧或桡侧 （2）、小指无EDC和腱联合分布，此类患者如果切取EDM会导致小指MP关节伸直受限 （相关文献：在正中神经和尺神经麻痹后功能重建时，小指固有伸肌腱是最理想的力源之一，该肌腱切取后小指伸肌腱由指总伸
5、肌腱代偿，因此有时术后会出现小指甚至障碍）,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,12,6、矢状束： 起于MP关节的掌板和掌骨间韧带，止于伸肌腱帽，主要作用：维持伸肌腱处于MP关节的中央位置，损伤后可引起EDC半脱位。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,13,6、矢状束： 起于MP关节的掌板和掌骨间韧带，止于伸肌腱帽，主要作用：维持伸肌腱处于MP关节的中央位置，损伤后可引起EDC半脱位 【图1】 【图2】 【图3】,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,14,7、伸指总肌腱止点： MP关节伸直主要是通过EDC肌腱牵拉，而与其在近节指骨基底的附着并无关系。掌指关节的伸直是通过EDC牵拉矢状束完成的。如果
6、矢状束损失，EDC肌腱半脱位或脱位于中央轴线，MP关节伸直功能将受限。 指伸肌通过环绕近节指骨基底的侧腱束伸直掌指关节。通常情况下近节指骨基底背侧没有指伸肌的止点。如果限制MP关节过伸，指伸肌可以在没有内在肌辅助的情况下同时伸直MP、PIP、DIP。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,15,8、内在肌：骨间肌+蚓状肌 指伸肌可以在没有内在肌辅助的情况下同时伸直MP、PIP、DIP。 侧腱束是由起自骨间肌和蚓状肌的内在肌腱形成的。 【一】骨间肌：掌侧3块、背侧4块 掌侧：分别其自第2、4、掌侧和第5掌骨，止于同侧相应近节指骨基底，功能：内收示、环、小指，掌侧骨间肌为尺神经支配。 夹指试验,手足外
7、科,【一】伸肌腱的解剖,.,16,8、内在肌：骨间肌+蚓状肌 背侧：起点有两处，分别其自临近两掌骨干。 （1）、第1背侧骨间肌起自第1、2掌骨相邻面骨干，其肌腱一部分止于示指近节指骨基底桡背侧，一部分肌腱移行于侧腱束。 （2）、第2背侧骨间肌起自第2、3掌骨相邻面骨干，止于中指近节指骨基底桡侧并延续至侧腱束。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,17,8、内在肌：骨间肌+蚓状肌 背侧：起点有两处，分别其自临近两掌骨干。 （3）、第3背侧骨间肌起自第3、4掌骨相邻面骨干，止于中指近节指骨基底尺侧并延续至侧腱束。 （4）、第4背侧骨间肌起自第4、5掌骨相邻面骨干，止于环指近节指骨基底尺侧并延续至侧腱
8、束。 背侧骨间肌功能为：外展示、中、环指，同时屈曲掌指关节及伸指间关节，为尺神经支配。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,18,8、内在肌：骨间肌+蚓状肌 【二】蚓状肌：共4块。从桡侧至尺侧分为1、2、3、4蚓状肌。 第1、2为单羽肌，起自示、中指深屈肌腱桡侧面 第3、4为双羽肌，起自中、环指及环、小指深屈肌腱相邻两面 止于伸肌腱帽，构成腱帽一部分，延续部分移行于侧腱束 功能：屈曲掌指关节及伸指间关节。第1、2为正中神经支配，第3、4为尺神经支配,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,19,8、内在肌：骨间肌+蚓状肌,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,20,9、近节指骨的伸肌腱装置： 手指屈伸指活
9、动，屈曲时侧键束向掌侧移位，背伸时侧键束复位致手指背侧。 侧键束由蚓状肌和骨间肌的内在肌腱形成，参与形成近节指骨近侧1/3的伸肌装置。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,21,9、近节指骨的伸肌腱装置： EDC于PIP关节近侧分为三束，中央部分形成中央束，两外侧参与形成侧键束。 侧键束于中节指骨处再次汇合，向远端延续形成终末腱。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,22,10、中节指骨的伸肌腱装置： 两侧键束于手指背侧PIP关节远端，通过三角韧带相连，维持其固有位置，而横行支持带将侧键束稳定于屈肌腱鞘上。 横行支持带，作用：防止侧键束在PIP关节伸直时向背侧半脱位，损伤可致鹅颈畸形。,手足外科,
10、【一】伸肌腱的解剖,.,23,10、中节指骨的伸肌腱装置： 三角韧带，作用：防止侧键束在PIP关节屈曲时向掌侧半脱位。损伤可形成钮孔畸形。【图1】【图2】 于三角韧带远端，两侧键束汇合成终末腱，止于远节指骨基底，在终末腱止点远端约1.2mm处是甲床基质，负责甲板生长。 此外，只要三角韧带、横行支持带的功能正常，及时中央束缺损，PIP关节的伸直功能是可能存在的。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,24,11、手指的伸直功能： （1）、无论PIP、DIP处于何种屈曲角度，MP关节都可伸直（外在伸直肌腱） （2）、正常情况下，PIP、DIP不能单独伸直（侧键束）,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,2
11、5,11、手指的伸直功能： 中央束完整性检查（Elson试验）：用于检查急性中央束撕裂。 指根麻醉可消除疼痛，有助于检查。 PIP关节完全被动屈曲时，中央束止点拉向远端，终末腱上的侧键束止点以及中央束与侧键束的侧方联合松弛。通过比较PIP关节伸直和屈曲时，DIP关节被动屈曲的阻力进行评估。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,26,11、手指的伸直功能： PIP关节达到最大屈曲时，DIP获得最大屈曲角度，但因侧键束松弛不能主动伸直。 慢性损伤时，伸直PIP，被动屈曲DIP，只有当侧键束回缩出现钮孔畸形时才阳性。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,27,12、斜行支持带： 起自PIP关节掌侧屈肌腱
12、鞘，止于背侧终末腱，其功能尚存争议。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,28,13、伸指的生物力学： （1）近节指骨处肌腱每延长1mm，就会有12的PIP关节受限。 （2）终末腱延长1mm，可引起25DIP关节伸直受限。 （3）终末腱缩短1mm，可限制DIP关节屈曲。 （4）手背伸肌腱延长2mm，MP关节处伸直受限约7。由于多数MP关节都可过伸约35，故此区如果相对延长56mm，不会出现明显明显的伸直丢失。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,29,14、总结： 1、伸肌腱起自于各伸肌腱的肌腹，所有肌肉由桡神经或骨间背侧神经的分支支配。 2、腕关节水平的肌腱：6个伸肌腱滑膜鞘管，1纤维性鞘管，5
13、纤维-骨性鞘管。 3、肌腱联合：自环指EDC分别向小指和中指发出一条非常坚韧的连接带，从中指向示指也有一条强度稍弱的连接带。 4、食指、小指独立伸指功能，腱联合限制中、环指独立伸指。,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,30,14、总结： 5、典型的指伸肌腱解剖以及变异。 6、矢状束：维持伸肌腱处于MP关节的中央位置。 7、MP关节伸直主要是通过EDC肌腱牵拉，是通过EDC牵拉矢状束完成的。 8、内在肌：骨间肌、蚓状肌 9、近节指骨的伸肌腱装置：EDC、侧键束 10、中节指骨的伸肌腱装置：三角韧带、横行支持带 11、中央束完整性检查（Elson试验）,手足外科,【一】伸肌腱的解剖,.,31,1,
14、2,3,4,伸肌腱的解剖,损伤的分区,断裂的治疗,特殊类型的损伤,纲要 内容,.,32,图示：,手足外科,【二】损伤的分区,.,33,1,2,3,4,伸肌腱的解剖,损伤的分区,断裂的治疗,特殊类型的损伤,纲要 内容,.,34,1、缝合方法:,手足外科,【三】断裂的治疗,.,35,1、缝合方法:,手足外科,【三】断裂的治疗,.,36,1、缝合方法: Doyle提出的伸肌腱修复方法： I区（DIP关节、锤状指）：皮肤和肌腱一起连续缝合。（格林手外作者推荐5-0普里灵连续缝合，再将DIP固定于伸直位克氏针固定6周）。 区（中节指骨）：5-0缝合线连续缝合。 区及拇指区：使用4-0缝合线行改良Kess
15、ler缝合，再于肌腱表面予5-0缝合线行连续交叉缝合。 区：同区，如可以，环肌腱一周行连续交叉缝合。,手足外科,【三】断裂的治疗,.,37,2、术后处理：早期保护性活动可减少肌腱粘连，I区不允许早期活动。 I、区：夹板、石膏或克氏针将DIP关节固定在伸直位，6周。 区：腕关节背伸40，MP关节轻度屈曲，PIP关节完全伸直，4周。 区：腕关节背伸40，MP关节轻度屈曲，指间关节放开，4周。,手足外科,【三】断裂的治疗,.,38,3、术后并发症： 最常见肌腱粘连。术后6个月仍有功能障碍，考虑行肌腱松解术。,手足外科,【三】断裂的治疗,.,39,4、康复：,手足外科,【三】断裂的治疗,.,40,手足外科,【三】断裂的治疗,.,41,1,2,3,4,伸肌腱的解剖,损伤的分区,断裂的治疗,特殊类型的损伤,纲要 内容,.,42,锤状指、矢状术断裂、合并关节囊破裂、人咬伤等等,手足外科,【四】特殊类型损伤,.,43,谢谢,.,44,谢谢,.,45,.,46,谢谢您的观看！,
