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1、.,1,老年性谵妄的基础与临床,解冰川,.,2,典型病历：现病史,患者为82岁男性，主因不能入睡11天，胡言乱语、四肢僵硬8天入院。患者11天前着急生气后出现思虑过度，每晚彻夜难眠，无肢体活动障碍、头晕、头痛、发热。8天前，患者出现胡言乱语，说话不着边际，总用手指指点点，不认家人，诉“自己是玉皇大帝”，上述症状每日成波动性，以夜间为重，白天时患者尚可保 持数小时清楚状态（回答问题切题，精神正常），每夜患者书写东西，诉为“天书”。,.,3,现病史,数天来症状逐渐加重，且患者“清楚状态”时间逐渐缩短，每晚书写的“天书”内容中文字性东西越来越少，符号性东西越来越多。被家人送至当地医院住院，查“头CT
2、示双侧基底节区腔隙性脑梗死、脑萎缩”，给予“长春西汀、奋乃静”等药物治疗，患者病情无好转，每日仍出现波动性精神症状，严重时大喊大叫、烦躁，且出现四肢僵硬、抖动，进食少，不能下地行走，骶尾部皮肤破溃,.,4,既往史,“高血压”10年，“2型糖尿病”7年，“脑梗死”1年，未遗留后遗症。,.,5,体格检查,T36.4，P98次/分，R20次/分，BP160/120mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，骶尾部可见66cmII度压疮。谵妄，回答问题不切题，喃喃自语，类似念佛经，查体欠合作，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟等深，伸舌居中，颈稍抵抗
3、。右上肢肌力5级，左上肢肌力4级，双下肢肌力检查不合作，四肢肌张力齿轮样高，可见双手轻微震颤，四肢腱反射减弱，双侧Babinski征阴性。,.,6,辅助检查,头MRI示双侧基底节区、右侧丘脑、半卵圆中心及左侧放射冠多发小软化灶，双侧额顶深脑白质多发缺血灶；脑萎缩；颅脑磁共振动脉成像示脑动脉硬化。 24小时动态脑电图示全导散在慢波。 心电图示窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞，左前分支阻滞，左房增大可能性。 生化指标：血糖8.15mmol/L,余未见异常。,.,7,诊断,1、谵妄状态 2、锥体外系反应 3、高血压3级 4、2型糖尿病 5、骶尾部压疮,.,8,治疗经过,患者每日仍间断谵妄，尤以夜间
4、为重，偶诉“自己是皇上，要见爱妃”，患者烦躁时，间断给予咪达唑仑、氟哌啶醇对症治疗，但患者每次用药后均有锥体外系反应如不语、不能进食、四肢僵硬，间断给予异丙嗪针、氢溴酸东莨菪碱针对抗锥体外系反应。入院第10天，停奥氮平，换为喹硫平100mg 1/晚控制精神症状，患者发作性谵妄次数及每次持续时间明显减少，未再出现椎体外系反应，加量喹硫平片至200mg 1/晚，数天后，患者精神症状完全消失，可下地行走，复查脑电图正常，简易智能量表26分，无痴呆表现。遂出院。,.,9,一 、老年性谵妄的概念,老年性谵妄是指由各种致病因素引起的老年人器质性脑综合征。（Hood 1876）,.,10,二、发生率,一）急
5、性内、外科住院普通患者的谵妄发生率为10%-15%； 二）老年人谵妄的发生率比40岁人群高4倍；,.,11,二、发生率,三）Chisholm报导：老年住院患者某一时期内30%-50%发生谵妄； 四）Bedford报导：5000例65岁以上老人的发生率为80%，65岁以上接受普外科手术后的发生率为10%-15%； 五）北京安定医院任艳萍报导为：60岁以上老年住院病人谵妄的发生率为3.45%； ,.,12,三、病因学,确切病因不明，但与下列因素密切相关 一）素质因素 二）躯体因素 三）心理因素 四）其他；药物因素、睡眠剥夺、感觉剥 夺等 ,.,13,一）素质因素,老年人脑及特殊感觉器官衰老，面对躯
6、体、心理、社会紧张性应激容易出现认知功能解体，若加上脑器质性损害则更易发生谵妄。,.,14,引发老年谵妄的素质因素,1）丘脑下部神经核的衰老（如大脑皮质细胞损害、树突减少、前脑皮质、海马和兰斑损害等）使老年人内环境保持稳定性的调节能力降低并发生生理节律性改变。,.,15,引发老年谵妄的素质因素,2）衰老，特别是脑变性疾病使中枢乙酰胆碱的合成减少，使正常记忆、学习、注意、警觉状态和睡眠-觉醒周期受影响，致使谵妄发生。 ,.,16,引发老年谵妄的素质因素,3）老年人、特别是老年痴呆患者，脑血流量和葡萄糖代谢均降低。,.,17,引发老年谵妄的素质因素,4）老年人衰老的脑组织对任何原因的低氧血症都有高
7、度易损性，导致谵妄发生。 北京安定医院任艳萍报导，老年谵妄患者的血氧饱和度及氧分压明显低于正常，认为血氧饱和度可作为老年谵妄患者的诊断及评估指标。,.,18,引发老年谵妄的素质因素,5）老年人因衰老导致药物代谢机能下降或损害，结果老年人对药源性谵妄有高度易感性。,.,19,二）躯体疾患因素,心血管疾患；各种感染；代谢性疾病；脑血管病；酒精或药物中毒（利尿剂；镇静-安眠药；止痛药；抗组胺药；抗震颤麻痹药；抗抑郁药；抗精神病药及洋地黄类药）,.,20,三 ）心理因素,在躯体因素所致脑损害基础上，使老年人对广泛的心理社会紧张性刺激具有易损性，尤以丧偶寡居、迁居后的环境陌生，家庭破裂等生活事件，更具致
8、病性。,.,21,素质因素总括,老年谵妄病例中，80-95%可找到器质性病因素，其余5-20%的病因仍是难解之谜。,.,22,临床上常需鉴别的谵妄诱因,感染 I-Infection) 退行性病变 W - Withdrawal 急性代谢紊乱 A Acute metabolic 创伤 T - Trauma 中枢神经系统病理学改变 C CNS pathology 缺氧 H - Hypoxia 营养缺乏 D Deficiencies 内分泌疾病 E - Endocrinopathies 急性血管性病变 A Acute vascular 毒素和药物 T Toxins and drugs 重金属 H He
9、avy metals Andrew F. Angelino,.,23,老年性谵妄的易感因素,血管损伤(16) 认知损害(MMSE24) 日光(SUN)/铬(Cr)18 低危 ：0因素 中危 ：1-2个因素 高危 ：3-4个因素 Inouye SK,etal JAMA 1996,.,24,老年性谵妄的促发因素,躯体约束 营养不良（体重下降5公斤） 医疗急救3次以上 膀胱导管使用 任何医源性事件 低危：0因素 中危：12个因素 高危：34个因素 Inouye SK,etal JAMA 1996,.,25,老年谵妄的促发类型,低风险类型： 所有促发因素危险组的发生率为0者 中度风险类型： 1、低促发
10、因素组的发生率为0者 2、中等促发因素的发生率为3.2者 3、高等促发因素的发生率为13.6者 高风险类型： 1、低促发因素的发生率为1.4者 2、中等促发因素的发生率为4.9者 3、高等促发因素的发生率为26.3者,.,26,引发或恶化老年谵妄的药物,具有抗胆碱能特征的制剂： cogentin（苯甲托品 ）、安坦、benedryl（苯海拉明）、三环类抗抑郁药 镇静安眠剂： 苯二氮卓类药、巴比妥类药、ambien（思诺思） 、 抗心律失常剂： 地高辛、普鲁卡因酰胺、利多卡因 麻醉止痛剂： Percocet扑热息痛 , Darvocet, Oxycodone（羟考酮 ） 可待因 其它： 锂盐、丙
11、戊酸钠、卡马西平、5羟色胺再摄取抑制剂,.,27,四 、发病机理,四种假说 神经生化假说 应激假说 信息输入障碍假说 睡眠-觉醒周期障碍假说,.,28,一）神经生化假说,1）谵妄发生的基础是脑代谢的普遍降低（认知功能广泛损害，EEG弥漫性慢波活动） 2）凡使氧化代谢基质的供应、吸收和利用减少的各种因素均可引起谵妄。（Blass认为脑氧化代谢的损害引起神经递质，特别是乙酰胆碱的合成减少，致使脑内相对缺乏是谵妄发生的主要机制） 3）震颤性谵妄患者的中枢性NE能活动增加，使患者脑内神经递质乙酰胆碱和NE的平衡失调导致谵妄。 ,.,29,二）应激假说,Kral （1975）提出的：老年谵妄是一种急性应
12、激反应，这种反应是由血循环中皮质类固醇水平的异常上升和/或丘脑下部对皮质类固醇作用的易损性增加所介导的。有以下两种证据：,.,30,二）应激假说（证据一）,1）老年痴呆在应激反应时，血浆中可的松水平较正常老年人明显增高，且持续时间更长，更易发生谵妄。因为可的松对中枢脑系统的毒害作用引起谵妄。,.,31,二）应激假说（证据二）,2）老年人在应激时，肾上腺素及去甲肾上腺素水平升高，且持续时间较青年人更长，这些递质导致脑血流加速和氧的消耗增加，进一步降低氧的张力，促使谵妄的发生。,.,32,三）信息输入障碍假说,1）完整的认知活动，需要一定的感觉兴奋水平，随着衰老，这一水平逐渐下降，使老年人对超负荷
13、的感觉过于敏感，致使认知解体。反之，有人对老年人进行感觉剥夺也能引起谵妄。 2）Cameron发现，夜间容易发生谵妄者，白天让呆在黑暗中，也可引发谵妄。是由于记忆损害时，患者只依靠连续不断的视觉信息输入，黑暗中此种视觉信息输入消失，故可引起空间定向障碍、焦虑和谵妄。 ,.,33,四）睡眠-觉醒周期障碍假说,1）夜间发生的谵妄是因患者突然从梦期睡眠转到觉醒状态，梦与觉醒交融在一起而引起谵妄。老年痴呆者夜间的谵妄是由1-REM（无肌肉松弛的眼快动睡眠）引起的。 2）老年人特别是有脑器质性疾病时，常有睡眠-觉醒周期的破坏，这在谵妄的病因学中起重要作用。 ,.,34,五、老年性谵妄的临床特征,一）是老
14、年人相当常见的病理综合征和最常见的就诊原因之一。 二）几乎每种躯体疾患均可引起老年谵妄。 三）起病突然，病程较短（通常少于一个月） 四）主要临床表现：广泛的认知功能损害、注意障碍、睡眠-觉醒周期障碍、和精神运动行为障碍；附加症状。 五）病程短暂且呈波动性； 六）结局：诊疗及时多可恢复，否则死亡率高。,.,35,一）认知功能障碍,1）广泛的认知功能损害是谵妄的核心症状 2）认知功能损害主要包括知觉、思维和记忆，其次是轻度的时间定向障碍，严重时有地点定向障碍。 3）认知功能障碍的特点： 同一天中严重程度具有波动性； 期间有明显的间歇期； 夜间症状常常最严重； 自身识别能力一直存在。 ,.,36,一
15、）认知功能障碍（ 知觉障碍 ）,特点：知觉的鉴别力和整合力均降低，不能清楚区别知觉和意象、梦与幻觉； 常见症状：视物显大、显小症，变形症；各种形式的错觉和幻觉，幻觉常以视、听幻觉混合存在；老年谵妄只有40%的患者出现幻觉，且一半在夜间出现；可体验到立体的、运动的、鲜明逼真的、自然大小的人或物体的意象；多数患者对幻觉有恐惧、愤怒的表情，并企图或作出逃避行为反应。 ,.,37,一）认知功能障碍（思维障碍）,思维结构解体、言语支离破碎，常见有： 梦样意象体验； 思维贫乏与不连贯； 推理能力、抽象概括能力、判断及处理问题 的能力，有计划的活动能力均困难或完全不能； 常见有明显类偏执症状，40-50%的
16、老年谵 妄患者有不易查出、短暂、易变、与外界刺 激相关联的被害妄想。,.,38,一）认知功能障碍（记忆障碍）,记忆过程的识记、保持、再现和认知均可发生损害； 注意力广泛降低使瞬时记忆受损； 近记忆损害比远记忆损害更常见； 可有不同程度的逆行性或顺行性遗忘； 如不共患痴呆，远记忆可保持完整。,.,39,二）注意和觉醒障碍,过去习惯于将谵妄与意识障碍或意识模糊的概念相联系，并认为意识模糊是谵妄的基本症状； Lipowski（1983）认为意识模糊这一概念不确切，应以注意和觉醒障碍取代之。,.,40,二）注意和觉醒障碍（注意障碍）,主要是对刺激的警觉（警戒）、准备、注意的选择和指导均有障碍。表现为： 对刺激选择性反应的能力降低； 保持注意的能力降低； 随意改变注意和指导精神活动过程的能力降低; 警觉（警戒）可异常提高或降低，选择性、有目的性运用注意力的能力持续降低；
