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1、.,1,老年性谵妄的基础与临床,解冰川,.,2,典型病历:现病史,患者为82岁男性,主因不能入睡11天,胡言乱语、四肢僵硬8天入院。患者11天前着急生气后出现思虑过度,每晚彻夜难眠,无肢体活动障碍、头晕、头痛、发热。8天前,患者出现胡言乱语,说话不着边际,总用手指指点点,不认家人,诉“自己是玉皇大帝”,上述症状每日成波动性,以夜间为重,白天时患者尚可保 持数小时清楚状态(回答问题切题,精神正常),每夜患者书写东西,诉为“天书”。,.,3,现病史,数天来症状逐渐加重,且患者“清楚状态”时间逐渐缩短,每晚书写的“天书”内容中文字性东西越来越少,符号性东西越来越多。被家人送至当地医院住院,查“头CT
2、示双侧基底节区腔隙性脑梗死、脑萎缩”,给予“长春西汀、奋乃静”等药物治疗,患者病情无好转,每日仍出现波动性精神症状,严重时大喊大叫、烦躁,且出现四肢僵硬、抖动,进食少,不能下地行走,骶尾部皮肤破溃,.,4,既往史,“高血压”10年,“2型糖尿病”7年,“脑梗死”1年,未遗留后遗症。,.,5,体格检查,T36.4,P98次/分,R20次/分,BP160/120mmHg。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,骶尾部可见66cmII度压疮。谵妄,回答问题不切题,喃喃自语,类似念佛经,查体欠合作,双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,鼻唇沟等深,伸舌居中,颈稍抵抗
3、。右上肢肌力5级,左上肢肌力4级,双下肢肌力检查不合作,四肢肌张力齿轮样高,可见双手轻微震颤,四肢腱反射减弱,双侧Babinski征阴性。,.,6,辅助检查,头MRI示双侧基底节区、右侧丘脑、半卵圆中心及左侧放射冠多发小软化灶,双侧额顶深脑白质多发缺血灶;脑萎缩;颅脑磁共振动脉成像示脑动脉硬化。 24小时动态脑电图示全导散在慢波。 心电图示窦性心动过速,完全性右束支传导阻滞,左前分支阻滞,左房增大可能性。 生化指标:血糖8.15mmol/L,余未见异常。,.,7,诊断,1、谵妄状态 2、锥体外系反应 3、高血压3级 4、2型糖尿病 5、骶尾部压疮,.,8,治疗经过,患者每日仍间断谵妄,尤以夜间
4、为重,偶诉“自己是皇上,要见爱妃”,患者烦躁时,间断给予咪达唑仑、氟哌啶醇对症治疗,但患者每次用药后均有锥体外系反应如不语、不能进食、四肢僵硬,间断给予异丙嗪针、氢溴酸东莨菪碱针对抗锥体外系反应。入院第10天,停奥氮平,换为喹硫平100mg 1/晚控制精神症状,患者发作性谵妄次数及每次持续时间明显减少,未再出现椎体外系反应,加量喹硫平片至200mg 1/晚,数天后,患者精神症状完全消失,可下地行走,复查脑电图正常,简易智能量表26分,无痴呆表现。遂出院。,.,9,一 、老年性谵妄的概念,老年性谵妄是指由各种致病因素引起的老年人器质性脑综合征。(Hood 1876),.,10,二、发生率,一)急
5、性内、外科住院普通患者的谵妄发生率为10%-15%; 二)老年人谵妄的发生率比40岁人群高4倍;,.,11,二、发生率,三)Chisholm报导:老年住院患者某一时期内30%-50%发生谵妄; 四)Bedford报导:5000例65岁以上老人的发生率为80%,65岁以上接受普外科手术后的发生率为10%-15%; 五)北京安定医院任艳萍报导为:60岁以上老年住院病人谵妄的发生率为3.45%; ,.,12,三、病因学,确切病因不明,但与下列因素密切相关 一)素质因素 二)躯体因素 三)心理因素 四)其他;药物因素、睡眠剥夺、感觉剥 夺等 ,.,13,一)素质因素,老年人脑及特殊感觉器官衰老,面对躯
6、体、心理、社会紧张性应激容易出现认知功能解体,若加上脑器质性损害则更易发生谵妄。,.,14,引发老年谵妄的素质因素,1)丘脑下部神经核的衰老(如大脑皮质细胞损害、树突减少、前脑皮质、海马和兰斑损害等)使老年人内环境保持稳定性的调节能力降低并发生生理节律性改变。,.,15,引发老年谵妄的素质因素,2)衰老,特别是脑变性疾病使中枢乙酰胆碱的合成减少,使正常记忆、学习、注意、警觉状态和睡眠-觉醒周期受影响,致使谵妄发生。 ,.,16,引发老年谵妄的素质因素,3)老年人、特别是老年痴呆患者,脑血流量和葡萄糖代谢均降低。,.,17,引发老年谵妄的素质因素,4)老年人衰老的脑组织对任何原因的低氧血症都有高
7、度易损性,导致谵妄发生。 北京安定医院任艳萍报导,老年谵妄患者的血氧饱和度及氧分压明显低于正常,认为血氧饱和度可作为老年谵妄患者的诊断及评估指标。,.,18,引发老年谵妄的素质因素,5)老年人因衰老导致药物代谢机能下降或损害,结果老年人对药源性谵妄有高度易感性。,.,19,二)躯体疾患因素,心血管疾患;各种感染;代谢性疾病;脑血管病;酒精或药物中毒(利尿剂;镇静-安眠药;止痛药;抗组胺药;抗震颤麻痹药;抗抑郁药;抗精神病药及洋地黄类药),.,20,三 )心理因素,在躯体因素所致脑损害基础上,使老年人对广泛的心理社会紧张性刺激具有易损性,尤以丧偶寡居、迁居后的环境陌生,家庭破裂等生活事件,更具致
8、病性。,.,21,素质因素总括,老年谵妄病例中,80-95%可找到器质性病因素,其余5-20%的病因仍是难解之谜。,.,22,临床上常需鉴别的谵妄诱因,感染 I-Infection) 退行性病变 W - Withdrawal 急性代谢紊乱 A Acute metabolic 创伤 T - Trauma 中枢神经系统病理学改变 C CNS pathology 缺氧 H - Hypoxia 营养缺乏 D Deficiencies 内分泌疾病 E - Endocrinopathies 急性血管性病变 A Acute vascular 毒素和药物 T Toxins and drugs 重金属 H He
9、avy metals Andrew F. Angelino,.,23,老年性谵妄的易感因素,血管损伤(16) 认知损害(MMSE24) 日光(SUN)/铬(Cr)18 低危 :0因素 中危 :1-2个因素 高危 :3-4个因素 Inouye SK,etal JAMA 1996,.,24,老年性谵妄的促发因素,躯体约束 营养不良(体重下降5公斤) 医疗急救3次以上 膀胱导管使用 任何医源性事件 低危:0因素 中危:12个因素 高危:34个因素 Inouye SK,etal JAMA 1996,.,25,老年谵妄的促发类型,低风险类型: 所有促发因素危险组的发生率为0者 中度风险类型: 1、低促发
10、因素组的发生率为0者 2、中等促发因素的发生率为3.2者 3、高等促发因素的发生率为13.6者 高风险类型: 1、低促发因素的发生率为1.4者 2、中等促发因素的发生率为4.9者 3、高等促发因素的发生率为26.3者,.,26,引发或恶化老年谵妄的药物,具有抗胆碱能特征的制剂: cogentin(苯甲托品 )、安坦、benedryl(苯海拉明)、三环类抗抑郁药 镇静安眠剂: 苯二氮卓类药、巴比妥类药、ambien(思诺思) 、 抗心律失常剂: 地高辛、普鲁卡因酰胺、利多卡因 麻醉止痛剂: Percocet扑热息痛 , Darvocet, Oxycodone(羟考酮 ) 可待因 其它: 锂盐、丙
11、戊酸钠、卡马西平、5羟色胺再摄取抑制剂,.,27,四 、发病机理,四种假说 神经生化假说 应激假说 信息输入障碍假说 睡眠-觉醒周期障碍假说,.,28,一)神经生化假说,1)谵妄发生的基础是脑代谢的普遍降低(认知功能广泛损害,EEG弥漫性慢波活动) 2)凡使氧化代谢基质的供应、吸收和利用减少的各种因素均可引起谵妄。(Blass认为脑氧化代谢的损害引起神经递质,特别是乙酰胆碱的合成减少,致使脑内相对缺乏是谵妄发生的主要机制) 3)震颤性谵妄患者的中枢性NE能活动增加,使患者脑内神经递质乙酰胆碱和NE的平衡失调导致谵妄。 ,.,29,二)应激假说,Kral (1975)提出的:老年谵妄是一种急性应
12、激反应,这种反应是由血循环中皮质类固醇水平的异常上升和/或丘脑下部对皮质类固醇作用的易损性增加所介导的。有以下两种证据:,.,30,二)应激假说(证据一),1)老年痴呆在应激反应时,血浆中可的松水平较正常老年人明显增高,且持续时间更长,更易发生谵妄。因为可的松对中枢脑系统的毒害作用引起谵妄。,.,31,二)应激假说(证据二),2)老年人在应激时,肾上腺素及去甲肾上腺素水平升高,且持续时间较青年人更长,这些递质导致脑血流加速和氧的消耗增加,进一步降低氧的张力,促使谵妄的发生。,.,32,三)信息输入障碍假说,1)完整的认知活动,需要一定的感觉兴奋水平,随着衰老,这一水平逐渐下降,使老年人对超负荷
13、的感觉过于敏感,致使认知解体。反之,有人对老年人进行感觉剥夺也能引起谵妄。 2)Cameron发现,夜间容易发生谵妄者,白天让呆在黑暗中,也可引发谵妄。是由于记忆损害时,患者只依靠连续不断的视觉信息输入,黑暗中此种视觉信息输入消失,故可引起空间定向障碍、焦虑和谵妄。 ,.,33,四)睡眠-觉醒周期障碍假说,1)夜间发生的谵妄是因患者突然从梦期睡眠转到觉醒状态,梦与觉醒交融在一起而引起谵妄。老年痴呆者夜间的谵妄是由1-REM(无肌肉松弛的眼快动睡眠)引起的。 2)老年人特别是有脑器质性疾病时,常有睡眠-觉醒周期的破坏,这在谵妄的病因学中起重要作用。 ,.,34,五、老年性谵妄的临床特征,一)是老
14、年人相当常见的病理综合征和最常见的就诊原因之一。 二)几乎每种躯体疾患均可引起老年谵妄。 三)起病突然,病程较短(通常少于一个月) 四)主要临床表现:广泛的认知功能损害、注意障碍、睡眠-觉醒周期障碍、和精神运动行为障碍;附加症状。 五)病程短暂且呈波动性; 六)结局:诊疗及时多可恢复,否则死亡率高。,.,35,一)认知功能障碍,1)广泛的认知功能损害是谵妄的核心症状 2)认知功能损害主要包括知觉、思维和记忆,其次是轻度的时间定向障碍,严重时有地点定向障碍。 3)认知功能障碍的特点: 同一天中严重程度具有波动性; 期间有明显的间歇期; 夜间症状常常最严重; 自身识别能力一直存在。 ,.,36,一
15、)认知功能障碍( 知觉障碍 ),特点:知觉的鉴别力和整合力均降低,不能清楚区别知觉和意象、梦与幻觉; 常见症状:视物显大、显小症,变形症;各种形式的错觉和幻觉,幻觉常以视、听幻觉混合存在;老年谵妄只有40%的患者出现幻觉,且一半在夜间出现;可体验到立体的、运动的、鲜明逼真的、自然大小的人或物体的意象;多数患者对幻觉有恐惧、愤怒的表情,并企图或作出逃避行为反应。 ,.,37,一)认知功能障碍(思维障碍),思维结构解体、言语支离破碎,常见有: 梦样意象体验; 思维贫乏与不连贯; 推理能力、抽象概括能力、判断及处理问题 的能力,有计划的活动能力均困难或完全不能; 常见有明显类偏执症状,40-50%的
16、老年谵 妄患者有不易查出、短暂、易变、与外界刺 激相关联的被害妄想。,.,38,一)认知功能障碍(记忆障碍),记忆过程的识记、保持、再现和认知均可发生损害; 注意力广泛降低使瞬时记忆受损; 近记忆损害比远记忆损害更常见; 可有不同程度的逆行性或顺行性遗忘; 如不共患痴呆,远记忆可保持完整。,.,39,二)注意和觉醒障碍,过去习惯于将谵妄与意识障碍或意识模糊的概念相联系,并认为意识模糊是谵妄的基本症状; Lipowski(1983)认为意识模糊这一概念不确切,应以注意和觉醒障碍取代之。,.,40,二)注意和觉醒障碍(注意障碍),主要是对刺激的警觉(警戒)、准备、注意的选择和指导均有障碍。表现为: 对刺激选择性反应的能力降低; 保持注意的能力降低; 随意改变注意和指导精神活动过程的能力降低; 警觉(警戒)可异常提高或降低,选择性、有目的性运用注意力的能力持续降低;