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1、.,1,肝移植手术适应症及手术时机选择,.,2,肝移植手术适应症选择,“使患者可以通过肝移植受益”是制定肝移植适应症的原则。 任何不可逆的终末期肝病通过肝移植可以治愈，都可以成为肝移植的适应症。,.,3,手术时机 患者接受新肝后收益最大的时间,97年，美国成人肝移植纳入标准：患者预期生存期超过1年的可能性90%。 Child评分7分以上（B级或C级）； 门脉高压出血史 生活质量严重受损（PBC高胆红素） 2002年，美国纳入MELD评分评估肝移植,.,4,一旦出现失代偿证据或MELD评分15分、Child评分7分就应该尽快行肝移植手术。,.,5,病毒性肝炎,病毒性肝炎（HBV、HCV）导致的肝
2、功能衰竭时肝移植的主要适应症之一。 移植时机：1、预期生存期2年 2、偶发细菌性腹膜炎 3、慢性肝性脑病 4、顽固性腹水 5、反复发作的消化道出血 6、肝炎基础的发生肝癌,.,6,肝脏恶性肿瘤,肝细胞癌肝移植选择标准： 1、Milan标准 2、Pittsburgh标准 3、UCSF标准 4、中国杭州标准 5、中国上海复旦标准,.,7,Milan标准：单个肿瘤直径小于5cm，或肿瘤个数少于3个且最大直径小于3cm，没有 血管侵袭和淋巴结转移。 Pittsburgh标准：大血管侵犯、淋巴结受累、远处转移三者之一为移植禁忌，肿瘤大小、个数、分布不作为排除标准。 UCSF标准：单个肿瘤直径6.5cm或
3、数目3个每个肿瘤直径4.5cm，直径总和8cm。,.,8,中国杭州标准：1、无大血管侵袭，2、肿瘤累计直径8cm或肿瘤累计直径8cm，术前甲胎蛋白400ng/ml，且组织学分化为高/中分化。 上海复旦标准：单个肿瘤直径9cm，或多发肿瘤数目3个且每个肿瘤直径均5cm，直径总和9cm，无大血管侵袭、淋巴结转移及肝外转移。,.,9,胆管细胞癌：少数中心对胆管癌患者施行肝移植手术。 转移性肝癌：肝内转移-可行肝移植手术 其他地方转移到肝脏：1、神经内分泌来源；2、非神经内分泌肿瘤。,.,10,原发性胆汁性肝硬化（PBC）,特征：慢性胆汁淤积性肝病，以小叶间胆管阻塞为特征。 PBC通常被认为是一种典型
4、的免疫性疾病，因为其有标志性的血清学标记抗线粒体抗体AMA及特异的胆管病理学 。,.,11,PBC诊断,胆汁郁积的生化学证据:主要基于ALP升高 。 AMA阳性 （1：40）。 活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏的组织学证据。,.,12,PBC移植手术时机,门脉高压、肝性脑病、顽固性腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合症。 顽固性瘙痒、疲乏无力。,.,13,肝肾综合症：由于肝硬化、继发肝功能衰竭基础上的功能性肾功能衰竭。 机制：各种原因引起的肾脏有效血流减少所导致的肾脏血流动力学改变。,.,14,原发性硬化性胆管炎（PSC）,胆管的进行性炎症、纤维化和多发性狭窄为主要病理特征的慢性胆汁淤
5、积性肝病。,.,15,PSC诊断,美国肝病研究协会制定的PSC诊疗指南诊断PSC： 对于有淤胆生物化学表现的患者，应行MRCP或ERCP检查以明确PSC诊断；（胆管呈串珠样或枯树枝样） 当MRCP或ERCP发现典型的PSC表现时，不推荐对患者进行肝穿刺； 如果MRCP和ERCP无明显异常发现，建议对患者进行肝组织穿刺活检以明确有无小胆管PSC； 如果患者伴有转氨酶异常，建议行肝组织穿刺活检以明确有无重叠综合征； 对于所有疑诊PSC的患者，建议检测血清IgG4以排除AIP。,.,16,PSC手术时机,PSC发展到终末期（腹水、出血、脑病） 反复发作胆管炎、瘙痒等严重降低PSC患者生活质量而未到终
6、末期 PSC患者移植前常规行肠镜 合并炎性肠道病变未到终末期先治疗肠道，已终末期肠道手术在移植后3-6月进行,.,17,急性肝功能衰竭,急性肝衰：2周内出现II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭 亚急性肝衰：15-26周出现肝衰竭的临床表现 慢加急性肝衰竭：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 慢性肝衰竭：肝硬化基础上出现的慢性肝功能失代偿,.,18,急性肝衰竭经内科治疗无效或者病情仍持续发展，无移植手术禁忌应优先考虑移植。,.,19,酒精性肝病,肝脏病变严重或者出现终末期肝病表现 肝功能分级Child C级 怀疑肝癌存在 戒酒6月以上 术后恢复酗酒的倾向较低,.,20,Wilson病,肝功能衰竭 肝硬化失代偿期 神经系统症状严重,.,21,布-加综合症,不同原因造成的肝静脉阻塞病导致进行性肝损害和门脉高压。 病理学特点：中央静脉充血、肝窦扩张、肝细胞坏死、肝纤维化，门脉系统正常。 肝移植指征：长期布加合并脑病。,.,22,先天性肝纤维化,常染色体阴性遗传病，属于发育障碍中的肝胆管畸形，以不同程度的门脉周围纤维化和不同形状的胆管再生为组织学特征。 临床表现：门脉高压、上消化道出血、肝功能正常。,.,23,/10/29,.,24,
