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1、.,1,中国前列腺癌诊治指南,.,2,PC诊治指南诊断篇,.,3,DRE B-超 结节,PSA 升高,穿刺：为避免对分期的影响，穿刺前行MRI,50岁有排尿障碍的男性行PSA筛查。 45岁有家族史 PSA，DRE检查,PSA升高患者的诊断步骤,穿刺阳性,分期,前列腺癌诊断流程,.,4,DRE或TRUS有结节异常者活检,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或高级别PIN者三个月后活检，活检前复查PSA,PSA4ng/ml,活检阴性者每3个月复查PSA、DRE及TRUS, 需要时再活检,前列腺结节的处理,.,5,PSA4-10ng/ml,DRE或TRUS 异常者活检,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或高级
2、别PIN者1-3月后活检，活检前复查PSA,DRE或TRUS 正常者,F/T、PSAD，PSAV 都正常者，每三月复查上述指标。有异常者活检,F/T、PSAD、PSAV只要一项异常者就要活检,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或高级别PIN者1-3月后再活检,活检阴性者每三月复查PSA、DRE, TRUS，3个月后再活检,活检阴性者三月复查F/T、PSAD、PSAV, PSA、DRE，有异常再活检,PSA升高的诊断步骤,正常值: f/tPSA0.16 PSAD0.15 PSAV0.75ng/ml,.,6,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或低级别PIN者1-3月后再活检 (连续两次病理阴性, 3个月后
3、复查PSA，根据PSA变化可多次穿刺),穿刺活检,PSA10ng/ml,活检阴性者每月复查PSA，DRE，1-3月后再活检,PSA升高的诊断步骤,.,7,前列腺癌分期,前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）,前列腺癌分期方法： DRE 穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描 淋巴结切除活检 PSA （协助分期）,.,8,前列腺癌病理分级,Gleason Score (Gleason 评分)系统,根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构 分为级。级分化良好，级分化差,Gleason评分的计算： 主要分级区+次要分级区,.,9,PC诊治指南治疗篇,.,10,低危 中危 高危 PS
4、A (ng/mg) 410 10.120 20 GS 6 7 810 Stage T2a T2b T2c,将PC分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后,前列腺癌危险因素分析,.,11,.,12,低危、中危前列腺癌治疗 (StageT2b, PSA20, GS7),.,13,低危、中危PC治疗 StageT2b, PSA20, GS7,观察等待治疗 (Watchful Waiting),根治手术 (Radical prostatectomy),内放疗 (Brachytherapy),内分泌治疗(HT),体外放疗（EBRT）,.,14,低危、中危PC治疗 StageT2b, PSA20, GS7
5、,观察等待治疗入选标准：,GS6，no GS pattern 4 Positive core3 clinical stage or = T2 PSA level was or = 20,Bethesda, MD，USA （N Engl J Med. 2002 Sep 12;347(11):790-6） （J Urol. 2004 Mar;171(3):1111-6）,sextant biopsy defined as3.0 mm involvement by tumor in 1 biopsy core lacking Gleason pattern 4 or 5. PSA7,European
6、 Randomized Screening study for Prostate Cancer （Cancer. 2005 Feb 15;103(4):708-16）,.,15,低危前列腺癌和预期寿命短的患者 StageT2a, PSA10, GS6 晚期前列腺癌 治疗并发症和风险大于延长寿命,低危、中危PC治疗 StageT2b, PSA20, GS7,观察等待治疗 国内专家共识：,对临床局灶性前列腺癌（如选择等待观察治疗） 患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。,.,16,3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 PSA、DRE、 必要时复查BS、MRI等影象学 进展者转为其它治疗,观察等
7、待治疗观察指标：,低危、中危PC治疗 StageT2b, PSA20, GS7,Others：Erectile dysfunction urinary leakage urinary obstruction prevalence of anxiety prevalence of depression well-being,.,17,禁忌症： 严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病； 淋巴结、骨转移；预期寿命10年,根治性手术 (RP),低危、中危PC治疗 StageT2b, PSA20, GS7,适应症： 低危、中危PC 预期寿命10年,.,18,手术方法： 经耻骨后前列腺癌根治术 腹腔镜前列腺癌
8、根治术 (经腹膜外和腹腔) 手术入路、切除范围、淋巴结清扫等 保护神经血管束可选择 术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌,手术时机 有人建议穿刺后68周，TUR-P后12周,低危、中危PC治疗 StageT2b, PSA20, GS7,.,19,低危、中危PC治疗 StageT2b, PSA20, GS7,内放疗 (BT),适应症： 单纯BT： 低危、中危PC (StageT2b, PSA20, GS7) BT+EBRT: StageT2b, PSA20 or GS7 NHT+BT: 前列腺体积60ml,.,20,禁忌症： 预计生存期少于5年。 TURP后缺损较大或预后不佳。 一般情况差。 有
9、远处转移。 相对禁忌症： 腺体大于60ml。 既往有TURP史。 中叶突出。 严重糖尿病。 多次盆腔放疗及手术史。,内放疗 (BT),.,21,近距离照射的技术和标准： 经直肠超声确定前列腺体积， 描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划， 包括种植针的位置、粒子的数量和活度等 前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边38mm范围 因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍,粒子值入后的剂量学评估 种植后4周行CT剂量评估 发现有低剂量区，应及时补充再植粒子 发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗,内放疗 (BT),.,22,体外放疗（EBRT）,高龄、预期寿命10年 低危、中危PC可达根治性
10、放疗目的,低危、中危PC治疗 StageT2b, PSA20, GS7,.,23,低危、中危PC治疗 StageT2b, PSA20, GS7,内分泌治疗(HT),预期寿命10年 严重疾病不能耐受手术,方法： 单纯去势 药物去势或手术去势 去势+抗雄 间歇内分泌治疗 连续内分泌治疗,.,24,高危前列腺癌治疗 (StageT2c, PSA20, GS 810),.,25,复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence),高危前列腺癌治疗 StageT2c, PSA20, GS 810,根据分期将高危前列腺癌分组：,局限高危前列腺癌（localized high risk)
11、 T1cT2c，PSA20 或 GS8,局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0,转移前列腺癌（Metastasis PC),高危前列腺癌治疗,.,26,联合治疗 根治术+辅助内分泌治疗（RP+AHT） 新辅助内分泌治疗+根治术（ NHT+RP） 内放疗+辅助内分泌治疗（BT+AHT）,局限高危前列腺癌的治疗 （T1cT2c，PSA20 或 GS8),高危前列腺癌治疗,.,27,局限高危前列腺癌的治疗 （T1cT2c，PSA20 或 GS8),高危前列腺癌治疗,Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, U
12、SA The Oncologist 2005;10(suppl 2):1822,Clinical trial,.,28,临床T3期 (cT3) : 符合其它根治条件,局部进展前列腺癌治疗(T3-T4),根治性治疗？,高危前列腺癌治疗,.,29,Long-Term Outcome Following Radical Prostatectomy in Men with Clinical T3 Prostate cancer Brett S Carver*, Fernando J Bianco, Jr, Peter T Scardino, James A Eastham, New York, NY,
13、AUA2005 Abstract No. 662,高危前列腺癌治疗,.,30,1983-2003年5182例前列腺癌根治 其中176例为cT3期,64例（36%）NHT+RP 112例（64%）RP,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,AUA2005 Abstract No. 662,高危前列腺癌治疗,平均随访6.4年,92 (52%)例无复发 预计10年无复发约44% 对cT3期前列腺癌进行NHT+RP与T2效果相似,.,31,Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer in the PSA era: 1
14、5-year outcomes John F Ward et al. Rochester, MN,BJU int. 2005, 95 (6): 751-6,高危前列腺癌治疗,.,32,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,1987-1997年5,652前列腺癌根治术 其中842例cT3,术后病理证实1/4过度诊断 (cT2) 78%病人给予辅助或补救治疗,高危前列腺癌治疗,BJU int. 2005, 95 (6): 751-6,.,33,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,中位随访10.3年(1月16.7年),肿瘤特异生存率： 5年95%，10年90%，15年79%,并发症和尿控率： cT3组与cT2
15、组无差异,高危前列腺癌治疗,BJU int. 2005, 95 (6): 751-6,.,34,作者们认为： 根治术对cT3期前列腺癌的肿瘤控制效果和生存率， 以及并发症发生率与cT2期前列腺癌相似。 新辅助治疗能提高疗效,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,高危前列腺癌治疗,.,35,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,高危前列腺癌治疗,国内专家共识: 新辅助治疗+根治性治疗 (可选择),.,36,新辅助治疗+根治性治疗: cT2c cT3,高危前列腺癌治疗,新辅助内分泌治疗+根治术（NHT+RP） 新辅助化疗、内分泌+根治术（NCHT+RP） 新辅助化疗+根治术（NCT+RP） 新辅助治疗+根治性
16、放疗 (NHT+RT or EBRT),局部进展前列腺癌治疗（cT3）,新辅助治疗期限(3个月、6个月、9个月？) （ CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic） 3个月与8个月比较研究,.,37,.,38,.,39,.,40,切缘阳性率： 3个月23% vs 8个月12% （P=0.0106),3个月与8个月比较研究结果 （ CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic）,总生存率： 3月与8月无差异 生存率：PSA20ng/ml 8月优于3月,.,41,根治术切缘阳性： 辅助内分泌治疗（RP+HT） 辅助体外放疗（RP+XRT）,高危前列腺癌治疗,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,.,42,辅助内分泌治疗(AHT)： 适应症： 根治术后病理切缘阳性 术后病理淋巴结阳性(pN+) 术后病理证实为T3期 T2，伴高危因素(Gleaso
