出 血 性 疾 病课件

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1、出 血 性 疾 病,同济医院儿科 张柳清,出血性疾病概述,正常止血机制包括完整的血管系统及其正常功能， 正常的血小板数量和质量，以及凝血、抗凝血两 种机制的动态平衡,血小板活化 出血 血管应激反应 内皮细胞 粘附聚集 释放反应 凝血反应 损伤效应 血管收缩 TXA2 (血栓烷) 外源性凝血系统激活 TF（组织因子） PF3 内源性凝血系统激活 VWF ET（内皮素） 5-HT 神经相 血小板相 基底胶原暴露 体液相 纤维蛋白形成,正常止血过程,止 血,增强,激活因子,形成血小板血栓,血小板粘附聚集,初步止血,使血小板粘附于,内皮素,管腔变窄，伤口缩小或闭合,出血性疾病分类,血管异常性疾病 遗传

2、性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜、先天性结缔组织病（血管及其 支持组织异常） 过敏性紫癜、维生素C缺乏及PP缺乏症、血管炎（原发、继发） 血小板异常性疾病 血小板量的异常 原发性血小板减少性紫癜、多种原 因引起的继发性血小板减少性紫癜、 原发性及继发性血小板增多症 2. 血小板功能缺陷性疾病 血小板无力症、巨大血小板综合 征、贮存池病等。 血浆凝血因子异常性疾病,血浆凝血因子异常性疾病 1.凝血因子缺乏或质异常 先天性遗传性：如血友病甲（因子缺乏）、 血友病乙（因子缺乏）、血友病丙（因子缺乏） 、纤维蛋白原缺乏症、血管性血友病以及其他凝血 因子缺乏症等。 后天获得性：如新生儿出血症 晚

3、发性维生素K缺乏 症 肝病性凝血障碍 尿毒症性 凝血障碍等。 2.抗凝血及纤溶机制异常 抗凝物质增多引起的出血多为后 天获得性，如：弥散性血管内凝血、肝素等抗凝药过量、 抗因子，抗体形成等。,出血性疾病分类,有关血小板的几个小知识,血小板寿命天左右 血小板体积812fl 80100109/L 血小板减少状态 800109/L 血小板增多症 运动后和饱餐后血小板数增加 晨间比午后少, 高原居民比平原高,免疫性血小板减少症（ITP） 是因血小板免疫性破坏，导致外周血中 小板减少的出血性疾病 特点 皮肤黏膜出血为主，血小板减少及寿命缩短，巨核细胞成熟障碍，抗血小板自身抗体出现,免疫性血小板减少症,原

4、发性血小板减少性紫癜,病因与发病机理 (一)急性型：感染 免疫 肝脾单核-巨噬系统 遗传（HLA-DRW9、DQW3） 雌 激素 抗巨核细胞Ab 成熟释放PLT的巨核细胞在骨髓内破坏， 故成熟巨核细胞 与PLT结合 Ag Ab激活补体，导致PLT破坏 Ag-Ab在肝脾内被巨噬细胞吞噬。 Ab直接髓内破坏PLT Tc 直接或分泌淋巴因子杀伤 (二)慢性型：自身免疫性疾病，可为甲状腺炎、肾病、内风湿、狼疮 等疾病的先驱症状 如同时伴发Coombs(+)的溶血，称Evens Syndoom,临床表现,临床分型： 急性型型 慢性型,反复发作,慢性持续型,临床表现,急性型 病程 短于6个月； 发病 急，

5、半数以上发病前13周感染史，多为病毒 感染史； PLT 20109/L，皮肤粘膜出血为主要，出血点、 紫殿或淤斑，四肢多见；严重者牙龈出血、鼻 衄、咯血呕血、黑便、血尿、颅内出血。出血 多者可见贫血。 体检 （10%20%）轻度脾肿大； 血PAIg 检出+70% 骨髓巨核细胞数 Nr or轻度增多，多为幼稚型 病程 自限性,慢性型 病程 6月，多为学龄儿童(6-10岁)。 起病 隐伏，无先驱感染病史，出血轻，以外伤后 出血或瘀斑为多见，严重内脏出血少见， 青春期以月经过多为最早症状，1/3脾肿大； 可持续出血或反复发作；感染加重病情 PLT 38万mm3； PLT功能持续异常 PAIg +95

6、% 骨髓巨核细胞 明显增多，多为颗粒型 自然缓解率 约50%,临床表现,临床表现,病情分度: 轻度 50X109/L PLT 80109/L ,无出血症状 中度 25X109/L PLT 50X109/L ， 重度 (一项即可) 10X109/L PLT 25X109/L 消化道 泌尿道或生殖道爆发出血,或发生 血肿压迫症状 视网膜或咽后壁或软腭淤点 明显血尿 黑便 或鼻血 头痛眩晕等,可为颅内出血先兆 外伤出血不止,经一般治疗无效 极重度?: PLT10 x109/L或几乎查不到,皮肤黏膜广泛自 发出血, 血肿及出血不止 危及生命的严重出血(包括颅内出血) (一项即可),实验室检查,血象：

7、PLT5万自发出血；2万明显出血；1万严重出血。 血小板平均体积偏大 骨髓象：巨核细胞正常或；慢性型巨核细胞，以 颗粒或成熟不释放PLT为主，急性型以幼稚巨核 细胞为主。 血小板抗体（PA IgG）帮助诊断和判断预后 补体(PAC3)阳性,诊 断,1.症状 2.体检 3.血常规PLT减少 4.排除继发性PLT减少如感染、脾亢、类风湿、狼疮等 5.排除先天性血小板减少如WAS等,鉴别诊断,严重感染、败血症、流脑早期、乙脑、蜱虫叮咬 其皮疹与ITP类似，但有严重全身症状。 再生障碍性贫血：全血细胞减少。AA早期单PLT， 但骨髓巨核细胞减少，称巨核细胞 减少型血小板减少性紫殿，定期追 踪观察，有无

8、全血细胞。 低增生型白血病、MDS：骨髓可鉴别 血栓性血小板性紫殿： 栓塞症状PLT症状微血管病性溶血肾脏损害 (五)溶血尿毒综合症 （六）3%ITP为SLE,Evens syn.、甲亢、类风湿、肾病的前驱 症状,治 疗,清除病灶： 一般治疗： PLT50109/L无需治疗。 大剂量Vit C(23g)，路丁、氨肽素及局部 止血治疗。避免用APC 。 （三）肾上腺皮质激素： Cap 通透性，减轻渗出； 抑制Ab产生，抑制抗原抗体反应； 抑制脾脏网状内皮系统的巨噬细胞对PA IgG的吞噬作用 抑制PA-IgG与血小板膜结合。 刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放,治 疗,1.甲强 1530mg/k

9、g.d 冲击35天，其后改口服 强的松片1.52mg/kg. 氢可 1020mg/kg.d 35d；余同上 2.DXM 1.52mg/kg.d 冲击35d；同上 3.强的松片 68mg/kg.d 冲击35d；余同上 冲击后 35d，PLT，为边缘池进入循环， 10天，自身PLT，达正常值后，激素足量口服维持半月，逐渐 减量，4周8周停药。 慢性型 足量用强的松口服3周后PLT，PLT达5万以上开始 渐慢减量。Plt 3万，如无出血倾向不予治疗。,治 疗,丙种球蛋白冲击 危重病人 0.81g/kg.d2天（有颅内出血征象） 一般重症人 400mg/kg.d5天 其后改口服强的松片 机理：IgG对

10、单核巨噬细胞Fc受体有的封闭作用； 干拢单核巨噬细胞的免疫廓清作用； 升高抑制性T细胞的免疫调节功能，降低B细 胞的异常免疫功能，并清除体内存在的慢性 病毒感染。,治 疗,输鲜血或PLT 不主张输PLT： 产生更多Ab. 如确实需输： 由于Ab存在，输进的PLT迅速破坏。防治 颅内出血时输小剂量PLT无效，需大剂量PLT （1518u），或0.20.25u/kg q.o.d至出血 减轻，输PLT同时用丙球或激素。 血浆置换 3-5天内连续3次以上 TPO IL-11 免疫抑制济（主要用于慢性型，不宜作首选） 激素无效或大剂量才能维持者，可选用下药,治 疗,1VCR 1.5mg/m2，每周一次，

11、连续46次 2CTX 300600mg/m2静滴，每3周一次，68W无效 停药，有效可用612w。 3g/ m2，可出现性腺损伤 3硫唑嘌呤 13mg/kg.d，用药后1数月有效 4. 环孢素 4-8-12mg/kg.d，,治 疗,慢性型治疗 1激素首选 口服1.52mg/kg.d，PLT升高50109/L 后，逐渐减量至维持出血消失的最小剂量。无效改其 它方案，或维持2010/L，不出血就不治疗。 2IVIG 同急性型，或12g/kg静滴，23周一次 3免疫抑制剂：同上 4二线药的选用 达那唑 1520mg/kg.d。24月开 始出现疗效,可合用prednison；大剂量Vit C 23g/

12、 d714d划或23g/d口服，23月；干拢素 36万u/kg，皮下注射3次/W，4W 或10万u/kg2次/W12W 环孢素 持续半年 骁悉 抗CD20 5脾切除：,治 疗,脾切除指征：经以上治疗，仍有危及生命的严重出 血或急需外科手术者。 病程1年，年龄5岁，且有反复严 重出血；药物治疗无效或依赖大剂量 皮质激素维持，骨髓巨核细胞升高者。 同位素测定脾内血小板破坏率4倍于肝 脏者，病程3年，PLT持续30109/L， 有活动性出血，年龄10岁，药物治疗 无效者。 由于脾切除降低Ab产生；除去脾脏对病态血小板的破坏， 所以疗效明显。,6.脾切除术前术后处理： 术前 激素联合大计量丙球静滴；出

13、血者可输血或血小板； 术后 1-4天血小板400109/L者可望持久缓解； PLT1000109/L 需给Aspirin或Persentink 口服预防血栓形成。,治 疗,静脉免疫球蛋白 大剂量甲泼尼龙 血浆置换 血小板输注,急诊治疗,血友病,慨述: 血友病是一组遗传性凝血因子缺乏引起的 出血性疾病。临床特点：自幼有出血倾向、 轻微外伤或手术后渗血不止，表现为皮 下或肌肉血肿，关节腔反复出血致肿胀甚至 畸形，实验室检查有凝血功能障碍。,几种常见出凝血检查的意义,凝血酶原时间（） :检查凝血酶原()、 因子比正 常对照延长(缩短)秒以上为异常 见于：上述因子缺乏纤维蛋白原() 血中抗凝物质 见于

14、：静脉炎肺栓塞血管栓塞 白陶土部分凝血活酶时间(APTT):检查 因子,比正常对照 延长(缩短)10秒以上为异常. 见于： 因子缺乏 抗凝物质 见于：DIC高凝期 优球蛋白溶解实验: 正常120分 缩短(90; 重者60分): 纤容 亢进 DIC有继发纤容亢进,血友病甲,由因子缺乏或功能缺陷引起的性联遗传性出血性疾病 ：C 促凝血活性部分，由X染色体控制，异常时 导致：C下降或结构异常。 ：CAg 促凝血活性抗原 VWF: 因子相关蛋白（R：） 女性一般为传递者，男性患病，70%血友病A有阳性家族 史，30由于基因突变。 F 的cDNA已克隆，序列清楚，基因定位于X染色体长臂 二区8带(Xq28),临床表现,发病年龄： 重型生后3W即有自发性或外伤后出血不止。 多