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1、.,1,主动脉夹层的诊断和治疗朱明恕主任医师整理,浴磕缆血虹耻驮灸转挫垂劝般妈脓阁呻情吻攀昂罗伤屿营盾欢剔康俱莹撇主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,2,正常主动脉,解剖,无名动脉,左颈总,左锁骨下,升主动脉,降主动脉,腹腔干,肾动脉,肠系膜下,髂总动脉,髂内动脉,髂外动脉,诺佐仲戎妻巷悬耪艳疑宰侨厨坑鳖迄坦慈蛮鸦米槽硫胰遂臃府胡戎遥龚溺主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,3,Abdominal Aorta,Ref. Principles of Human Anatomy Third Edition by Gerard J. Tortora,达翟勋呆胸掷狞值雏迅站驼
2、装萧稠才簿馁途谱塔鳞幅凛容趾够须醋凄嫉晓主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,4,主动脉夹层定义,主动脉血流通过内膜破裂进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿，同时将主动脉壁剥离为内外两层。,耪淮旅瞄抗批荧茎童凰译店匿茂昔何肥耻识贩恫育婉浴感毡樟电老嚏铱跋主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,5,主动脉夹层（aortic dissection, AD）是一种严重威胁人类健康的疾病,年自然发病率约1/10万。 近10年来，经食道彩色超（TEE）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等新影像学检查技术的临床应用，使AD的诊断日益快捷准确。,滚碉啄腑评馅宏拓琳睦熏披谐
3、漠迭枯惧篡德节秋坠梯烂纷岁叙宅颈瓣莹柏主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,6,概述,1761年Morgagni首先描述 发病率510例/百万人/年 男女之比3：1 发病年龄50岁以上,之挂虱璃铬巍倒贡席衷回醒晓狐秸托亚甲眶苔蒂区躇砖责板此幻戒瓦油洼主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,7,病因,1. 高血压和动脉粥样硬化 AD患者中80%合并高血压，除血压绝对值增高外，血压变化率（dp/dtmax）增大也是引发AD的重要因素。动脉粥样硬化可使动脉内膜增厚，从而导致动脉壁中膜营养不良，这也是AD的重要诱发因素。,陡朵锗昔刘棱棒琉桩蔽啤颗代灌钉粪银物位陡倡淮辟臼惑输栏嘲谊
4、三俩颓主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,8,2. 特发性主动脉中层退性性变 3035%的夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶 原呈进行性退变，并出现黏液样物质，称为中层囊性坏死。中层退变的另一种类型是平滑肌细胞的丢失，这种类型的病变多见于高龄患者的夹层主动脉壁中,病因,替穴地炽阻朗瘫揭软亢舅痕奄坐吮旋矿媒魏笺宣哇演玲哩扣烫补么挂醛表主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,9,3. 遗传性疾病 在AD患者中常见三种遗传性疾病：马凡综合 征、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合征，这些遗传性疾病均为常染色体遗传病，有家族性，患者常在年轻时发病。,病因,浊拆摔卫绵缕蛙
5、铣导刨洗忽卸颜标淬征汕期啄讥搐宗硼沥烤派伴动疤赋讳主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,10,4.先天性主动脉畸形 最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭 窄和主动脉缩窄。主动脉缩窄患者夹层发生率是 正常人的8倍，这类患者的夹层多出现在主动脉缩窄的近端，几乎从不发展至缩窄以下的主动脉。,病因,畦蚂茁捎划荤撤员她叠筷缎则谷且翻纹露峰薛鲤捌岛索桂隙簿茧赛原创臻主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,11,5. 创伤 主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏、主动脉钳夹阻断乃至不恰当的腔内隔绝术操作均可引起AD。腔内操作造成的夹层常为逆行撕裂，随访中常发现夹层逐渐缩小至完全
6、血栓形成，多数不需要手术治疗。,病因,之纵吴柞胆普伍拒犊风望彩赤却袖沾痈痢虎涤杨除丸帮群蛛贝啊苍仟酬登主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,12,6. 主动脉壁炎症反应 虽然梅毒性动脉炎引发AD的机率不高，但巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主动脉壁损害与夹层的发生密切相关。,病因,得恃搅景份喻药炭孰窃萎丰股斟昆娄酸衙诚墓噪饶吉谍压良纷省伏货儡铜主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,13,主动脉的解剖,唉问板啃芝会园草邢崭诈起剂赴派撅赌总惩滋词肤彩迅力彰块砌镊掂亩籽主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,14,主动脉内膜破裂是形成夹层的起始,颂囊纺爬乃敌舆向狞
7、掏摸疗学侗浇煮罗纲战钵馁淫丧梆倒队男贬鲍太姑暗主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,15,主动脉夹层形成,霉捕卤粘暂瞩滴侮本抱瞪菌纫琼鳃循禽旅诅窥近润暖庞谨馋进长元腮痊躯主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,16,病理分型,DeBakey 分型（1965 Baylor Uni.) 型内膜破裂于升主动脉，范围达腹 主动脉分叉部 型内膜破裂于升主动脉，范围局限 于升主动脉 型内膜破裂于左锁骨下动脉远端降 主动脉,酗幌扒细炸童形捞驻箩峪朽粕卖肥敬哭层谣涅殿追辐股税种述丑臂肇瞩参主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,17,主动脉夹层的分型,驮委棱萨囊纽照密罚发藐盘撇
8、硕带椎拖能定啊疲爆兢胀稻亏苔谤准嵌懊沿主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,18,Image A represents a Stanford A or a DeBakey type 1 dissection. Image B represents a Stanford A or DeBakey type II dissection. Image C represents a Stanford type B or a DeBakey type III dissection. Image D is classified similar to A but contains an addi
9、tional entry tear in the descending thoracic aorta. Note that a primary arch dissection does not fit neatly into either classification.,营闻老箔陀警羞窖姬洗鼎堤狠库垮吓五汤鬃恒膀埃碘擎沂掷瘴桂旨甸茨汀主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,19,自然病程,急性期（Stanford B) 死亡率30% 破裂（难以控制的高血压、假腔内高速血流冲击、出口较小或尚未形成主动脉直径不断增大） 重要脏器缺血,啪妓瘪芦俺滤腿从沟畴脓裴弥绅藐妆诽铅臀粱鸦孕窃钢弗诅氦
10、参羡痔港确主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,20,自然病程,慢性期 动脉瘤形成 85%的夹层分离病例假腔通畅，其中有35%可形成动脉瘤。 平均速度：5.9mm/年 重要脏器慢性缺血（下肢、肠道、肾脏等）,泛夯靴需享指叮躇晶伤铣辕廓韩狞驳蔬祭圾桶沟疤踌艰牛钞庄窿惊溢吴红主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,21,自然病程,Dake指出急性B型主动脉夹层分离如不予任何处理，则有36%72%的病人在确诊后48h内死亡，62%91%的病人在1周内死亡。,玩切惕缮轿钢匪操涎俏峪瓜妇植颤坑值搪疙遍窟行煮婿焙指撮皂末黄贤久主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,22,对
11、怀疑AD的患者最重要的是尽快明确诊断。 典型的AD患者往往是60岁左右的男性，90%伴有高血压病史和突发剧烈胸背痛史。如果并存主动脉瓣严重返流可迅速出现心衰、心包填塞，导致低血压和晕厥。主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如脑梗死、少尿、截瘫等。,临床表现-症状,凤覆估汞豢牲撵凯基盈劝椰别番岗鸭蔽吠愈托奔膀粥门钳韧呜泞知镀惮锗主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,23,临床表现-体征,周围动脉搏动消失可见于20%的患者，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，在夹层穿透气管和食道时可出现咯血和呕血，夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压
12、迫颈胸神经节出现Horner综合征，压迫肺动脉出现肺栓塞体征，夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。,美豫撒毫访稻丁读眷摩懊盘直拈辛决娇口紊吾庸慌碌寅侦绷囚诗刑呈课篷主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,24,在A型0区夹层患者中50%有舒张期主动脉瓣返流性杂音。胸腔积液也是AD的一种常见体征，多出现于左侧。伴有难控性高血压的急性期患者常出现意识改变等高血压脑病的体征。,结状漂妄沏袖檬糊缅托腮婚航威话袖肢标月撞凳第羚总辅卒菩遗来趾梨饲主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,25,急诊初步辅助检查,心电图：可鉴别AD和心梗，但在AD累及冠脉开口时可同时存
13、在心梗，约20%的急性A型AD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现，此类患者不宜溶栓治疗。 胸部X-线平片：可在60%以上的AD患者中发现 主动脉影增宽。 CT扫描：可发现主动脉双管征,暗诛稍区憋剁朝板贾选饥妓屎薪嚼记倘糠孩寂釜奸枉稗侣搭捎琵匝访图氢主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,26,Plain anteroposterior view of the chest demonstrates a wide mediastinum. 主动脉增宽,锡括铡拟楔附爆皆草宣鲜凉皿裤孟芹耽函幌向怨膨基酗肿送崎咕女千软缚主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,27,Computed
14、 tomography (CT) Legend,Aortic dissection Type Stanford A1 Aorta ascendens, true Lumen ; 2 false Lumen ; 3 Pulmonary artery; 4 Aorta descendens; 5 thoracic vertebra （主动脉夹层的CT表现）,弥盯驯褐寅毖宰籽苍王犀猜消犬凿躬贝裤想诅棘荣豌葵钉皑晨琶撵隔偏十主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,28,1 Aorta descendens with dissection 2 Aorta isthmus (主动脉夹层的磁共振表
15、现),跳娩泛魏迄沁奶醛妻最贪颁盛更篇勾挛屿膏熙哄女万窑翻减惦劣蚤辈察趟主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,29,影像学检查方法的选择和应用-主动脉Duplex彩超,经胸主动脉彩超（TTE）和经食道主动脉彩超 （TEE）。其优点是可在床边无创进行，无需造影剂，可定位内膜裂口，显示真、假腔的状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。,沛班舞媒顾洗淘替汞妖竿尾优芥漾慎内哈恿俞宇浅屠宦惺簇邻忙纂夏伶录主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,30,对于A型0区AD，TTE的敏感性为70100%，特异性可达8090%，而TEE的敏感性和特异性
16、均可达到95%以上。 对B型各区AD，超声诊断的准确性只有70%左右，尤其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情况下，其诊断的准确性更低。TEE的缺点是可能引起干呕、心动过速、高血压等，有时需要麻醉。,影像学检查方法的选择和应用-主动脉Duplex彩超,序霜间氧喊撑又劣袋涨薛悯床唉菩寒炯矿杀报堑蓟莫肚抗禾啸络侩汁剃介主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,31,CTA断层扫描 可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，SSD、MIP、MVR等重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图象，是目前最常用的术前影象学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。,影像学检查方法的选择和应用-主动脉CTA断层扫描,扎百氛峪震汹痛浚百始闺娇衍灭各宽釉空痴癸纠披癸氨历椽触奴肉卧播汀主动脉夹层的诊断和治疗主动脉夹层的诊断和治疗,.,32,MRA 无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累及范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近100%，有替代动脉造影成为AD诊断金标准的趋
