儿科常见疾病的处理()PPT课件

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1、儿科常见疾病的处理,镇远县人民医院 杨丹 （儿科） 2019年2月18日,主要内容,1. 儿童急性发热的处理 2. 小儿腹泻病的诊治 3. 小儿惊厥的治疗原则,一、儿童急性发热,中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（2009） 小儿急性发热中西医结合治疗专家共识（2012） 中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南（2016）,急性发热：是指发热时间1周，体温升高超出1天中正常体温波动的上限，肛门测温38，或腋温37.5。 目前大多数儿科临床采用腋表测温，测量时间5min。 发热分为：低热37.538，中度发热38.139，高热39.141，超高热41。,概述,发热

2、是机体对内环境变化所产生的一种反应，可阻断某些病原体的复制和抑制其毒性，能增强感染宿主的抵抗力，增强特异免疫反应。 但小儿高热易发生惊厥、过度消耗等，应积极退热处理。 对于小儿来说，如体温38.5 C和(或)出现明显不适时，建议采用退热剂退热治疗。,概述,物理降温： 3个月，建议采用物理降温方法退热，如减少衣物、温水浴等。 高热时可应用退热剂和物理降温联合退热，但温水擦浴明显增加患儿不适感时则不推荐使用，更不推荐使用冰水和乙醇擦浴方法退热。 四肢厥冷时不考虑使用物理降温。 退热剂： 推荐口服对乙酰氨基酚（最大15mg/kg次，2次用药间隔时间为6小时，最短不小于4小时，一天最多4次）。 6月龄

3、，推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬，两者退热效果和安全性相似。,治疗原则,不推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热，也不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热，只有在严重持续性高热时考虑交替使用（对乙酰氨基酚 15mg/kg次，布洛芬 10mg/kg次，最短用药间隔时间2h）。 不推荐安乃近和阿司匹林作为退热药物应用于小儿；禁止尼美舒利口服制剂用于12岁以下儿童。 反对使用糖皮质激素作为退热剂应用于小儿退热；,处理原则,血常规和CRP在发热12h后检查诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更优。 3岁病因不明急性发热儿童WBC15109/L或中性粒细胞绝对值10109/L，诊断严重细菌感染可能性小。

4、CRP40mg/L时诊断严重细菌感染可能性大。 PCT1ng/mL时诊断严重细菌感染可能性大。 病因不明急性发热新生儿常规行血培养及腰椎穿刺脑脊液检查。 1岁病因不明急性发热儿童推荐常规行尿常规检查。 病因不明急性发热儿童不推荐常规行胸部X线检查，特别是无下呼吸道疾病症状和体征时。,检查建议,9,提示严重疾病的相应症状和体征,10,儿童发热临床评估预警分级与诊断建议,1、发热：腋温37.5； 2、体温38.5 C和(或)出现明显不适时，建议使用退热剂； 3、退热剂：对乙酰氨基酚和布洛芬。,小 结,二、小儿腹泻病,儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识（2009） 中国儿童急性感染性腹泻临床实践指南（

5、2016）,急性腹泻病为多种病原、多种因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组疾病，伴或不伴有恶心、呕吐、发热等症状，是儿童患病和死亡的主要原因之一，也是营养不良的重要原因。 根据病程分类：急性腹泻（病程2周）；迁延性腹泻（病程为2周2个月）；慢性腹泻（病程2个月）。 非炎症性腹泻大便为水样，粪常规检查未见白细胞，多为病毒或产毒性细菌感染，约占腹泻患者70%；炎性腹泻粪便呈黏液脓性、脓血便，多为侵袭性细菌感染，约占30%。,概述,14,脱水程度的判断,调整和继续饮食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理、预防并发症,治疗原则,选择与年龄匹配的饮食： 母乳喂养患儿继续母乳喂养。 配方奶喂

6、养的患儿可给予腹泻奶粉喂养，因病毒性肠炎常有继发性双糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，对疑似病例可暂时改为低(去)乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式。 6个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁。 鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次。 避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物，不推荐进食脂肪含量高的食物。 呕吐严重者，可暂禁食4-6小时，但不应禁水，必要时可肌注胃复安（0.10.2mg/kg次）止吐对症，尽早恢复饮食。,调整饮食,1、口服补液盐： 用于预防和治疗轻度、中度脱水，推荐使用低渗ORS； 建议在每次稀便后补充一定量的液体(

7、6个月者，50ml；6个月2岁者，100ml；210岁者，150ml；10岁以上的患儿能喝多少给多少)直到腹泻停止。 轻至中度脱水ORS用量=体重（kg）（5075）ml，4h内服完。4h后评估脱水情况，然后选择适当方案。 新生儿禁用。,补液治疗,2、静脉补液： 用于重度脱水，以及有明显呕吐，不能进食，不配合服用口服补液盐的患儿。 重度脱水时：首选扩容，以2:1等张液（或1.4%NaHCO3）20ml/kg（总量小于300ml），于3060min内静脉快速滴注，后根据脱水性质继续静脉滴注补充累计损失量，先补2/3量。46h后重新评估脱水情况，选择适当补液的方案继续治疗。 一旦患儿可以口服，通常

8、婴儿在静脉补液后34 h，儿童在静脉补液后12 h，即给予ORS。 见尿补钾（浓度大多为0.2%，不超过0.3%）；见惊补钙，无效补镁。,补液治疗,19,静脉补液,1、微生态疗法：推荐益生菌应用于急性水样腹泻；对侵袭性的细菌导致的炎症性腹泻不推荐使用；抗生素相关性腹泻推荐应用布拉氏酵母菌。 双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（0.5g/片）：6月，1片/次；6月到3岁，2片/次；3岁-12岁，3片/次；2-3次/日。 枯草杆菌二联活菌颗粒（1g/袋）： 2岁，1袋/次；2岁，1-2袋/次；1-2次/日。 布拉氏酵母菌散(0.25g/袋)：3岁， 1袋/次，每天1次；3岁，每次1袋，每天2次。 2、肠粘膜

9、保护剂：蒙脱石散：1岁，3g/d，分2次；1岁，3g/次，3次/d；首剂加倍，空腹或餐后2h服用效果更佳。,合理用药,3、抗分泌药： 消旋卡多曲能明显缩短急性水样腹泻患儿的病程，在最初的24h内能明显地控制腹泻症状。 消旋卡多曲（30mg/片）：1.5mg/kg.次，每日三次，单日总剂量不超过6mg/kg，餐前服用，疗程5天，连续服用不得超过7天。 4、抗生素： 急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗生素； 粘液脓血便多为侵袭性细菌感染，须应用抗生素，药物根据当地药敏情况的经验性选药，用药后48小时，病情无好转，可考虑更换抗生素，抗生素疗程要足，使用抗生素前应

10、首先行大便培养。,合理用药,补锌：补锌治疗有助于改善腹泻患儿的临床预后，减少腹泻病复发。急性腹泻患儿能进食后即予补锌治疗，6月，每天补充含锌元素20mg，疗程10-14天。 中医治疗：针灸、穴位注射、辩证方药、推拿。 注意饮食及环境卫生，加强臀部皮肤护理：勤洗手，便后予温水清洗臀部，以轻蘸式，忌擦搓，保持皮肤清洁干燥。,其他治疗,无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿可在家庭治疗，医生应向家长宣传家庭治疗四原则: 给患儿口服足够的液体以预防脱水; 锌的补充; 持续喂养患儿; 对病情未好转或出现下列任何一种症状的患儿须及时送医院。,家庭治疗,腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大; 不能正常饮食; 频繁呕吐、无法

11、口服给药者; 发热(38，336个月幼儿体温39); 明显口渴，发现脱水体征，如眼窝凹陷、泪少、黏膜干燥或尿量减少等，神志改变，如易激惹、淡漠、嗜睡等; 粪便带血; 年龄 6个月、早产儿，有慢性病史或合并症。,1、腹泻分类： 非炎症性腹泻：大便为水样，粪常规检查未见白细胞，多为病毒或产毒性细菌感染； 炎性腹泻：粪便呈黏液脓性、脓血便，多为侵袭性细菌感染。 2、饮食调整： 母乳喂养患儿继续母乳喂养； 配方奶喂养的患儿可给予腹泻奶粉喂养，时间12周； 6个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物； 少量多餐，避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物，不推荐进食脂肪含量高的食物。 呕吐严重者，可暂

12、禁食4-6小时，但不应禁水，可给药止吐对症。,小 结,3、补液治疗： 推荐使用低渗口服补液盐预防和治疗脱水（ORS能喝多少给多少）； 静脉补液用于用于重度脱水，以及有明显呕吐，不能进食，不配合服用口服补液盐的患儿。注意病情评估，随时调整补液方案。 4、口服药物： 益生菌（侵袭性细菌感染不建议使用）； 蒙脱石散（首剂加倍，空腹或餐后2h服用效果更佳，不予其他药物同服）； 消旋卡多曲 用于水样腹泻患儿； 抗生素 常规不使用； 补锌，可改善预后、减少腹泻病复发，疗程10-14天。,小 结,三、小儿惊厥,热性惊厥诊断治疗与管理专家共识（2017）,惊厥是由于过量的中枢神经冲动或由于末梢神经肌肉刺激阈的

13、降低引起神经细胞异常放电，导致全身或局部骨骼肌群发生不自主收缩，常伴意识障碍。 以强直阵挛发作（大发作）最常见， （强直期）表现为全身骨骼肌强直性收缩伴意识丧失、呼吸暂停与发绀，（阵挛期）全身反复、短促的猛烈屈曲性抽动；常有头痛、嗜睡、疲乏等发作后现象。 婴幼儿可仅表现阵挛，可局限于半身或单个肢体或面部肌肉节律性抽动，也可仅表现眼斜视、凝视、眨眼、反复咀嚼，还可表现阵发性呼吸暂停、面部苍白或发红。,惊厥的概述,29,惊厥病因,定义：凡一次癫痫发作持续30分钟以上或频繁发作连续30分钟以上，发作间期意识不能恢复者。 惊厥性癫痫持续状态（CSE）分期： 早期（530分钟）：一线用药 持续阶段（30

14、60分钟）：二线用药 难治性持续（60分钟）：足量、规范使用一线及二线抗癫痫药物，1小时仍不能控制惊厥发作。三线用药,癫痫持续状态,一线用药： 地西泮： 咪达唑仑： 二线用药： 苯巴比妥：负荷量1520mg/kg，速度5075mg/min，12小时后给维持量1-4mg/kgh（1020分钟起效，维持时间长） 丙戊酸钠注射液：首剂15mg/kg iv ，速度6mg/kgmin ，之后0.51mg/kgh静脉滴注（总量2030mg/kg),药物治疗,FS是儿童惊厥最常见的原因，具有年龄依赖性，多见于6月龄5岁； 定义：为一次热程中(肛温38.5，腋温38)出现的惊厥发作，无中枢神经系统感染证据及导

15、致惊厥的其他原因，既往也没有无热惊厥史。 FS通常发生于发热24 h内，如发热3 d才出现惊厥发作，应注意寻找其他导致惊厥发作的原因。,热性惊厥(febrile seizures，FS),多数FS呈短暂发作，持续时间13 min，不必急于止惊药物治疗。应保持呼吸道通畅，防止跌落或受伤；勿刺激患儿，切忌掐人中、撬开牙关、按压或摇晃患儿导致其进一步伤害；抽搐期间分泌物较多，可让患儿平卧头偏向一侧或侧卧位，及时清理口鼻腔分泌物，避免窒息；同时监测生命体征、保证正常心肺功能，必要时吸氧，建立静脉通路。 若惊厥发作持续5 min，则需要使用药物止惊。首选静脉缓慢注射地西泮0.30.5 mg/kg(10

16、mg/次)，速度12 mg/min，如推注过程中发作终止即停止推注，若5 min后发作仍未控制或控制后复发，可重复一剂；如仍不能控制，按惊厥持续状态处理。如尚未建立静脉通路，可予咪达唑仑0.3 mg/kg(10 mg/次) 肌肉注射或100 g/L水合氯醛溶液0.5 mL/kg灌肠，也可发挥止惊效果。 对于Fs持续状态的患儿，需要静脉用药积极止惊，并密切监护发作后表现，积极退热，寻找并处理发热和惊厥的原因。,FS治疗,间歇性预防治疗指征:(1)短时间内频繁惊厥发作(6个月内3次或1年内4次);(2)发生惊厥持续状态，需止惊药物治疗才能终止发作者。 预防治疗：在发热开始即给予地西泮口服，每8 h口服0.3mg/kg，3次，大多可有效防止惊厥发生。,FS预防治疗,1、惊厥是由于过量的中枢神经冲动或由于末梢神经肌肉刺激阈的降低引起神经细胞异常放电，导致全身或局部骨骼肌群发生不自主收缩，常伴意识障碍。 2、FS是儿童惊厥最常见的原因，具有年龄依赖性，多见于6月龄5岁。 3、多数FS呈短暂发作，持续时间13 min，不必急于止惊药物治疗。应保持呼吸道通畅，防止跌落或受伤；勿刺激