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1、结 核 病,何礼贤 复旦大学附属中山医院 复旦大学呼吸病研究所,一、概述 二、诊断 三、治疗,（一）定义,结核病是结核杆菌复合群引起的慢性感染性疾病。本病可以累及各系统器官和组织，肺是最常见的靶器官（占全部结核病的8090）。在肺结核病中痰菌阳性患者为传染性肺结核病，是防治工作的重中之重。,（三）流行病学,流行环节 传染源：传染性肺结核病人 传播途径：呼吸道（最主要），其他（消化道、胎盘、伤口） 易感人群：婴幼儿、青年后期和成人早期、老年人、免疫抑制和其他基础疾病,当前疫情,全球：20亿人感染；现症患者2000万人； 年新发病例900万人，半数以上为传染性肺 结核；每年死亡300万人，占全部死
2、因的7%， 传染病死因的19。 中国：活动性肺结核患病率367/10万，推算全国肺结 核病人500万； 培阳患病率 160/10万，全国传染性病人200万 涂阳患病率 122/10万 死亡率 8.8/10万,一、概述 二、诊断 三、治疗,（一）临床诊断,在因症就诊病人中警惕和发现可疑患者 反复发作或迁延不愈的咳嗽、咳痰；或呼吸道感染经抗生素治疗34周仍无改善。 已明确支扩患者感染持续，敏感和充分的抗生素治疗不效。 痰中带血或咯血 长期低热或发热待查 肩胛间区湿啰音、局限性哮鸣音（支气管结核）,存在危险因素，特别是免疫抑制、糖尿病、胃大部分切除、矽肺。 过敏性征象（关节疼痛、皮肤结节性红斑、滤泡
3、炎、角膜炎等。） 胸膜炎、肛瘘、淋巴结肿大病史。 家庭开放性肺结核密切接触史（特别是婴幼儿、儿童）。 肺外结核的征象和线索。,（二）实验室诊断和辅助诊断,抗酸（萋尼）染色： （+）10条/视野 （+）19条/视野 （+）19条/10视野 （+）39条/100视野 （）12条/300视野 （）0条/300视野,结核分枝杆菌培养 重要性：最敏感，最特异，药敏试验 方法：常规改良罗金固体培养基 新技术 BactecTB460系统（早期鉴定） 分子生物学技术 目前在非结核分枝杆菌高发地用作尽早区分结核和非结核分子杆菌感染,血清抗原、抗体测定 干扰素释放试验,结核菌素（结素）试验 方法：PPD 5IU（
4、0.1ml）左前臂内侧上中1/3处 皮内注射，72h后观测局部硬结大小 判断： 阴性 硬结直径5mm 一般阴性 59mm 中度阳性 1019mm 强阳性 20，或小于20mm但有水泡 用途： 流行病学感染率调查 监测阳转患者（儿童和高危患者） 协助诊断：价值很有限,病理组织学诊断,标本：纤支镜支气管活检或肺活检、经皮穿 刺、肺外组织（如淋巴结） 病理：结核结节肉芽肿和干酪坏死，应常规加 用抗酸染色和组织标本培养，必要时加 作免疫组化。 提醒：纤支镜刷检或吸出液的病原学检查； BAL技术应严格掌握指征和慎用。,影像学检查,1.诊断特异性很低，但仍是必要的（了解病 变范围、性质） 2.如果具有几种
5、特征性征象组合，则重要诊 断参考价值，如位于上叶或下叶背段的浸 润，病灶呈多形性，特别是伴空洞形成。 3. CT仅用于鉴别诊断困难，发现隐蔽部位 病灶、手术病例评价等，MRI可用于骨结 核。,（三）菌阴肺结核：下列4项中必须满足 3项条件,1. 典型临床和X线表现。 2. 可排除其他非结核性肺病。 3. PPD（5TU）阳性和血清抗结核 抗体阳性。 4. 诊断性抗结核治疗有效。,（四）肺结核活动性判定,活动性：临床症状和体征（非特异） 痰菌阳性（最特异） X线征象：渗出、渗出伴增殖、干酪灶、干酪性 肺炎、空洞（除外净化空洞），或与旧 片比较病灶在变化（进展或吸收）。 （最主要参考依据） 非活动
6、性：增殖、紧密包裹性病灶、纤维钙化，或与旧片 比较病灶无吸收 未定：单次胸片不能区分活动与非活动。需要随访。 肺外结核活动性判断：缺少指标,（五）鉴别诊断,* 肺癌 * 肺炎 * 肺脓肿 * 支气管扩张症,* 慢性支气管炎 * 非结核分枝杆菌（NTM）病 * 其他发热性疾病 伤寒、毒血症、血液病、淋巴瘤,一、概述 二、诊断 三、治疗,（一）经验性治疗,亦称诊断性治疗或试验性治疗，适用于高度怀疑而未获得确切诊断（细菌学或组织学）依据 选择强效抗结核组合，一般选择HRZ（S）E，不用FQs 试验性治疗1个月（最长不超过2个月），若无效即不应继续，而需进一步明确诊断,（二）目标治疗,初治 强化(初始
7、)期(2月)34个杀菌药：异烟肼(H)、利福平(R) 吡嗪酰胺(z)、或链霉素(S) 怀疑H耐药，加用乙胺丁(E) 巩固（继续）期（4月）2个杀菌药：异烟肼(H)、利福平(R) 2HRZ/6HR 2EHRZ/4HR 2HRZ/4H3R3 2H3R3Z3/4H3R3 2HRZ/4H2R2,方案,复 治,界定：复治失败；规则用药满疗程后痰菌复 阳；不规则化疗1月；慢性排菌。 方案： 2HRZES/6(5)HRE 2HRZES/6H3R3E3 2H3R3Z3E3S2/6(5)H3R3E3 3HRZEO/5H3L1O3(L利福喷丁，O氧氟沙星),耐药结核病的治疗,单一耐药（mono-resistanc
8、e）体外对1种第一线 药物耐药 多耐药（Poly-resistance）对不包括H和R在 内的2种药物耐药 耐多药（multiple drug resistance,MDR） 对H和R均耐药 泛耐药(extensive drug resistance,XDR) 在MDR基础上还对FQs之 一种以及对注射药物卷曲 霉素、卡那霉素和阿米卡 星中之一种耐药,MDR和XDRTB防治策略： DOTS-Plus,在有质量保证条件下进行痰结核菌分离和药敏测试 以药敏试验结果为基础，在正确管理下选择二线药物制订合理方案 以政府承诺为保证，予以资源投入和不间断提高高质量抗结核药物，并做好病例登记报告,MDR和X
9、DRTB治疗原则和要求,严格执行DOTS，全程督导，并做好防止耐药菌传播的管理工作 通过病史和耐药监测资料确定耐药类型，明确可能的原因 在获得药敏结果之前，对复治或可能耐药者选择原方案中仍然组成新方案进行经验性治疗，一般要求4药联用 获得药敏结果后调整用药方案,MDR和XDRTB治疗,化疗：FQs、硫胺类/PZA、AMK/CPM、环丝氨酸 或PAS其他二线药物，疗程24M 其他治疗：免疫治疗、介入治疗、手术治疗 隔离（XDR-TB）：？,（三）治疗相关问题,艾滋合并结核病的治疗 药物相互作用 RFP影响较少的PI：奈非那韦、安泼那韦、 利托那韦 RFP（利福布丁，B）:可以和大多数抗逆 转录酶
10、药物合用 方案: 1.单用抗结核治疗方案2HR(B)Z/4HR(B) 2.并用PI方案 2HBZE/47HB 3.不含利福霉素方案 2HSZE/7HSE,可联 合任何PI方案,肺结核合并糖尿病的治疗 有效控制血糖：尽早使用胰岛素，控制饮食， 稳定后可改用口服降糖药 血糖理想目标：空腹 4.46.1mmol/L 餐后8.0mmol/L 7.0mmol/L 范围10.0mmol/L 肺结核治疗：与一般患者相同，疗程可适当延长,肝功能损害患者结核病的处理,基础肝病患者：单纯HBsAg阳性 正规抗结核治疗，随访肝功能 慢活肝 非重症患者暂不治疗，医学观察 重症患者治疗选择肝毒性少药物（S、 E、H、利
11、福喷丁） 抗结核致肝损害:转氨酶正常上界3倍且无症状，密切观察下继 续治疗。 超过上限者停药,保肝恢复后再选择肝毒少药物。,肾功能损害患者结核病的处理,肾功能减退患者抗结核物调整, 延长时间间隔（h） 减少药量（常规剂量的）,肺结核合并妊娠的化疗,1.H、Z、E、P对胎儿无影响 2.孕期3月者禁用R、丙硫异羟胺； 3.禁用AMG和多肽类（卷曲霉素）， 包括授乳期； 4.禁用FQs,老年肺结核的治疗,1.初治HRZ为基础，或联合E，不用S； 2.可选H-P复合法代替异烟肼，左氧氟沙星代 替吡嗪酰胺； 3.复治查选择23种敏感药物，疗程8月； 4.密切观察药物不良反应,手术治疗,1. 正规有力化疗912个月痰菌仍旧阳性的 干酪性病灶、厚壁空间； 2. 一侧毁损肺、支气管结核伴远端不张或肺 化脓症； 3. 结核性脓胸或支气管胸膜瘘； 4. 不能控制的大咯血 5. 疑似肺癌,症状治疗,发热：非甾体抗炎药；在充分抗结核药物保 护下加用激素，特别是血行播散性TB 咯血：止血药（?） 支气管动脉栓塞 经支气管引入球囊导管，膨胀球囊 压迫止血 防止和及早处理窒息,谢谢,
