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1、.,1,气管切开吸痰,重症医学科 凌云,.,定义,用吸痰装置经口腔、鼻腔、人工气道将 呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅， 预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的 一种方法。,.,1,2,3,4,防止分泌物坠积而发生肺不张、肺炎,3,目的,呼吸道分泌物性状的观察；留取标本 做细菌培养，以指导用药,吸除呼吸道分泌物，保持气道通畅,.,吸痰方式,经口腔、鼻腔吸痰法 经气管插管吸痰法 经气管切开吸痰法 纤维支气管镜下吸痰,.,吸痰管插入深度,插入15-17cm后再向上提1cm 插入引起病人呛咳后向上提1cm 插入遇到阻力后向上提0.5-1cm,.,建立人工气道后，改变了吸入气热量湿度的交换方式，吸
2、入气必须依赖气管、支气管黏膜加温和湿化，但其效率相当低。 每天正常人从呼吸道丢失水300-500ml，人工气道患者失水量显著增加，导致气道干燥、痰液粘稠，甚至引起窒息；痰液积聚于气管内，除影响通气功能，亦可使细菌繁殖生长，还可使肺表面活性物质遭到破坏，导致肺顺应性下降，从而引起或加重缺氧、炎症。 下呼吸道为使吸入气达体温平衡和水蒸气达饱和状态进行蒸发散热，体温下降,诱发寒战,从而增加机体的氧耗。 因此为人工气道患者提供满意的气道湿化是一个基础的重要的治疗手法。,气道湿化,.,气道湿化方法,热量和温度交换器（HME）： 又称人工鼻，是由吸水材料和亲水化合物构成，是一种人工替代上呼吸道功能的湿热交
3、换器，其中的氯化锂海绵具有结合化学水和储热作用，呼出气中的水分和热（呼出气温度通常大于35度，湿度达100）可部分进行循环吸入，从而减少呼吸道失水和对吸入气体进行适当加温。但由于它产生重复呼吸，会增加死腔量，在瘦小病人需增加潮气量。HME应安装在病人和通气环路之间，并尽可能地靠近病人。,.,气道湿化方法,1.间断湿化法 间断气管内滴注法 雾化吸入：是利用气流或超声波为动力，将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道的方法 气道冲洗,.,气道湿化方法,2.持续湿化法 持续气管内滴注法： 输液器滴注法、输液泵持续湿化 电热恒温湿化法： 呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器（即湿化罐），对气体进行加温
4、和湿化，使气体温度逐渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物粘稠和排出障碍，是使用呼吸机时最佳气道湿化方法。一般使吸入气体温度维持在3237，最高不超过40 。,.,湿化液的选择,1.1.5碳酸氢钠： 为高渗液，渗透压相当于3.2的氯化钠溶液。可增加气道内水分，稀释痰液，同时对水肿的气道壁有一定的脱水收敛作用；可溶解粘蛋白，清除有机物，且碱性环境可抑制霉菌的生长。 2.1.25碳酸氢钠： 可使局部形成弱碱性环境，软化痰痂，使粘痰变稀薄。可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动，促使黏蛋白降解。同时较大量的湿化液能达到支气管及肺内，有利于深部痰液的稀释
5、排出。一般25ml/次，34次/天。 3.2.5%碳酸氢钠结合0.45氯化钠： 将0.45氯化钠按810ml/h持续人工气道内泵入，每次吸痰前用2.5碳酸氢钠35ml行气道冲洗，临床效果显著。,.,湿化液的选择,4.低渗盐水： 指0.45氯化钠溶液，具有低渗弱酸性。吸入后在气道内再浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用，亦不增加气道阻力，具有良好的湿化呼吸道粘膜和稀释粘稠痰液的作用，适用于痰液较多、粘稠而又不易咳出的患者 5.生理盐水： 为等渗的弱酸性溶液，对粘膜的刺激性小，对痰液的稀释能力较差，通常用于痰液较稀薄的病人。单纯用生理盐水进行气道湿化可减少因痰液淤积造成的肺部感染，避免因局部应
6、用抗生素所致的二重感染，但盐水进入支气管肺内水分蒸发很快，盐分沉积在肺泡及支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿而加重呼吸困难。因此，用生理盐水气管内滴药法常达不到理想的湿化效果，用蒸馏水或0.45盐水更符合生理要求。,.,湿化液的选择,6.其他： 无菌蒸馏水 糜蛋白酶稀释液 鱼腥草注射液 氧氟沙星注射液 其他抗生素 庆大霉素,.,湿化液的温湿度,在任何部位对吸入气体的湿化过程都应 同时伴随对其进行加热处理，国内文献 报道的温度多为3237 ，相对湿度 95100，不能低于20 ，不能高 于40 。温度过低可引起支气管纤毛 运动减弱，气道过敏者还会引起应激性 反应，诱发哮喘；过高会引起气道粘膜
7、灼伤。,.,湿化液的量和速度,正常人每天从呼吸道丢失地水分约300500ml，建立人工气道后，每天丢失量剧增。成人以每天200ml为最低湿化量，一般湿化量根据痰液的粘稠度、量和病人的生理需要随时调整。间断注入湿化法的间断时间一般为12h，注入量新生儿0.5ml/次，婴儿1.52ml /次，成人35ml /次。,.,湿化标准,.,吸痰操作步骤,1、 评估：病人是否需要吸痰 2、 准备： 护士准备着装整齐，洗手、戴口罩 用物准备电动吸引器或中心吸引装置、吸痰 管包、装有生理盐水的无菌缸两个、湿化 液、5ml注射器一只、听诊器、快速手消毒 液、必要时备呼吸气囊和氧气 3、 操作流程 4、 评价,.,
8、操作流程,1、核对安装 核对，解释，取得患者配合 正确连接吸引装置 2、检查 给氧、去假牙 开启吸引开关，检查性能 湿化气道，接吸痰管，调节负压、试吸 3、吸引 先吸气道，同法吸口鼻腔分泌物，关闭吸引器开关 4、吸痰后处理 再次给氧，观察呼吸频率，听诊双肺呼吸音 整理床单位，协助取舒适卧位 处理用物，洗手记录,.,评价,爱伤观念强 操作熟练，程序流畅 提问回答正确、流畅,评价,.,吸痰注意事项,1.无菌操作：一根吸痰管只使用一次，口鼻气管分开吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物。 2.吸痰管选择：根据人工气道内径大小选择，吸痰管外
9、径不超过人工气道内径的1/2；长度比气管导管长4-5cm；硬度适中，硅胶、圆头多空。 3.吸引时间：小于15秒，反复吸痰中间要给氧，动作轻柔、左右旋转提吸，负压不过大。 4.防止缺氧：吸痰前给氧，带呼吸机者给2分钟纯氧，或简易呼吸囊加压给氧。增加氧的储备，避免吸痰过程中缺氧。吸痰后给氧，纠正吸痰过程中的缺氧。吸痰快速、准确、轻柔；禁忌将吸痰管上下提插；一次吸痰时间不超过15秒，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息；如分泌物过多，一次吸不净，应再次行过度通气或深呼吸再吸痰。 5. 痰液粘稠时，可雾化吸入、湿化气道稀释痰液，也可辅以拍背、振动排痰等。 6.注意观察呼吸
10、的变化，SPO2、痰液的量及性状等。 7.负压：吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰。成人100-200mmhg，儿童80-100mmhg，小儿50mmhg；成人0.0330.053Mpa，小儿0.0130.033Mpa,.,吸痰并发症,1.缺氧、肺不张：可手控膨肺、体疗、叹息通气 2.误吸：进食前吸痰，进食后30min吸痰，头高位 3.气道粘膜损伤：吸痰管多孔、圆头、内径不过大、 负压不过大。 4.继发感染：严格无菌操作 5.心律失常和低血压：迷走神经兴奋导致，立即停 止吸痰，并给予处理 6.支气管痉挛：可滴入2-3ml利多卡因 7.湿化并发症：淹溺和窒息、肺水肿,.,21,谢谢大家！,结 束,/10/29,.,22,
