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1、2020/8/7,.,1,间歇性管式营养供给法在吞咽障碍患者中的应用,大连医科大学附属二院神经康复科 唐妮妮,2020/8/7,.,2,摄食-吞咽是人类从胎儿期就具备的基本生理功能。吞咽功能对维持生命至关重要，不仅因为这是水分和营养的来源，而且也因为吞咽能清除口腔和咽腔的滞留物，维持气道的完整性。,2020/8/7,.,3,吞咽功能的概述,定义： 指通过口腔、咽和食道把食物或饮料以适宜的频率和速度送入胃内的功能。 包括口腔、咽、食道的吞咽功能。,2020/8/7,.,4,吞咽生理四个阶段,2020/8/7,.,5,正常吞咽过程,食团能安全有效的通过，必须所有要素都出现且正常。 口腔推送食物进入
2、咽部 呼吸道闭合 上食管括约肌打开 舌根-咽壁挤压，以运送食团进入咽部，然后进入食道和胃部,2020/8/7,.,6,摄食-吞咽障碍 dysphagia,定义： 是指食物从被认知开始，经口腔、咽部、食管到达胃的过程中出现障碍的一种表现。 可由多种原因引起。 脑卒中是最常见的原因之一，约占全部吞咽障碍的25% 脑卒中急性期吞咽障碍发生率为30%50%，慢性期为16% 脑干卒中吞咽障碍发生率为40%70%。这些吞咽障碍患者绝大部分靠鼻饲饮食保证营养，其中11%以上最终以鼻饲维持营养,2020/8/7,.,7,吞咽障碍的病因,机械性吞咽障碍 先天性唇腭裂、口面部手术、肿瘤 神经肌肉性吞咽障碍 中枢神
3、经系统、周围神经系统、肌肉病变 功能性吞咽障碍 神经性厌食症、拒食、厌食症等,2020/8/7,.,8,吞咽功能的临床表现,脑卒中后患者常有吞咽障碍症状。 口腔期： 流涎、食物在患侧面颊堆积或食物嵌塞于硬腭，食物咀嚼不当、哽噎或咳嗽。 咽期： 最常见的症状是呛咳。 食管期： 吞咽时感觉固体食物被卡住了，并能指出具体位置，但进流质食物无问题。,2020/8/7,.,9,吞咽障碍对机体的影响, 吞咽障碍可致营养不良、脱水、吸入性肺炎、 气道阻塞，甚至死亡。 选择合适的营养供给方式是保证营养和水摄入 的最直接方法，并将窒息、误吸和营养不良的 风险降到最低，也是康复训练的基础。,2020/8/7,.,
4、10,营养供给的方式,2020/8/7,.,11,为什么要重点关注管式营养供给,优势： 简单、方便、安全、无创、利于管理 当前吞咽障碍患者优先考虑的代偿方式 管式营养供给方式 ： 选择的方法各异， 不同的管理负责人也会有微妙变化 治疗师要充分了解各种管式营养供给方式，结合临床评估为病人制定科学有效的进食训练指导,2020/8/7,.,12,各种管式营养供给方式,2020/8/7,.,13,管式营养法分类,持续的经鼻十二指肠经管营养法（CND） 持续的经鼻食道经管营养法（CNE） 持续的经鼻胃经管营养法（CNG） 间歇的经口食道经管营养法（IOE ，OE法） 间歇的经口胃经管营养法（IOG，又称
5、为口腔Neraton法） 间歇的经鼻食道营养法（INE ） 间歇的经鼻胃营养法（ING ）,2020/8/7,.,14,留置鼻胃管营养供给方式,适合于大多数无法经口腔摄取的患者,2020/8/7,.,15,留置鼻肠管营养供给方式,适合于胃食管逆流患者,2020/8/7,.,16,留置鼻胃管对吞咽功能康复的影响,2020/8/7,.,17,留置鼻胃管对吞咽功能康复的影响,短时间可以确保营养的供给 长时间永久的经管营养依赖 胃造瘘,2020/8/7,.,18,反流性食道炎引起的下食道糜烂,2020/8/7,.,19,什么是间歇管式营养供给术,间歇管式营养供给是指不将导管留置于胃内，仅在需要补给营养
6、时，将导管经口或鼻插入食管或胃内，进食结束后即拔出。间歇管式营养供给可使消化道保持正常的生理结构，促进吞咽功能的恢复。,2020/8/7,.,20,间歇管式营养供给与持续管式营养供给对比,持续管式 常感导管不适而自行拔去 外观上给人以重病感 限制日常生活 难以保持鼻腔清洁 导管压迫使皮肤和粘膜产生溃疡 上呼吸道分泌物增加 妨碍吞咽运动 刺激胃酸分泌 反流,间歇管式 除注入外，无插入导管的不适 减轻重病感 每次进食时可作吞咽练习 减少长期留置所带来并发症 每次喂食量为正常量 接近正常人的生理活动 更好的回归家庭和社会,2020/8/7,.,21,间歇管式营养供给与胃造瘘对比,间歇管式 除注入食物
7、外，无插入 导管的不适 减轻重病感，换管简单， 价格低廉 每次进食时可作吞咽练习 导管插入时刺激食道壁诱 发食管开始的胃蠕动，促 进胃排空 每次喂食量为正常量 接近正常人的生理活动 更好的回归家庭和社会,胃造瘘 有创操作，严重时有生命危险 疼痛，造口皮肤炎，感染，坏死等 注入食物缓慢，不能牵伸胃壁，不能刺激胃泌素分泌，胃蠕动低下，排空延迟 注入食物缓慢，耗时长，耽误康复训练 并发症较多：镇静或麻醉时可能出现呼吸困难，操作过程中可能出现肺炎、出血、结肠瘘或腹膜炎、胃穿孔等,2020/8/7,.,22,胃造瘘的另一风险： 手术要停止抗凝和抗血小板治疗，有诱发脑梗的可能！,2020/8/7,.,23
8、,间歇管式营养供给的适应症,脑损伤患者大部分咽反射减弱，所以IOC相对容易开展 咽反射过强的患者也是ING的选择范围 无胃食道反流及胃切除者，可高速注入（50ml /分）适宜IOE 可自己觉察到误插入的症状，或者是他人判断有无误差（X线或PH值测定） 不受智力影响（痴呆，高级脑功能障碍无关） 适应症确定后操作相对简单，初学者使用IOG、IOE,2020/8/7,.,24,间歇管式营养供给的禁忌症,既往穿孔史、长期使用类固醇激素、颈部变硬、出血性障碍、咽部或颈部畸形、胸主动脉瘤、呼吸窘迫综合征（SNP）。 食管病变者，有出血倾向。,2020/8/7,.,25,通常我们选择经口管式营养供给 大部分
9、吞咽障碍的患者的咽反射均减弱，故从口腔插管的过程中，患者并不感觉痛苦（部分患者初次插管可有不适，但数次后可基本适应）。 本方法不仅适用于吞咽 障碍需要留置鼻饲管的 患者，对于双腔鼻导管 吸氧、脑脊液漏、鼻粘 膜水肿、鼻息肉等不适 宜鼻腔置管的患者亦适 用。,2020/8/7,.,26,间歇性经口管式营养供给应用技术,间歇性口胃管营养供给应用技术,间歇性双腔气囊营养供给应用技术,2020/8/7,.,27,间歇性口胃管营养供给技术,咽反射强烈者慎用,2020/8/7,.,28,间歇性气囊导管食管营养供给技术,食管病变者慎用,2020/8/7,.,29,操作流程,评估患者意识状态和生命体征 吞咽造
10、影检查评定导致吞咽运动各时期的情况 向患者及家属讲解间歇管式营养供给的意义，签署知情同意书 置管 注食 管饲结束后拔管 清洗备用,2020/8/7,.,30,用物准备,胃管/双腔气囊导管 润滑液 弯盘、注食器、10 ml注射器 温度适宜的浓流质食物,2020/8/7,.,31,间歇性口胃管置管方法,2020/8/7,.,32,间歇性口胃管灌注营养液方法,2020/8/7,.,33,间歇性气囊导管置管方法,2020/8/7,.,34,间歇性气囊导管注入营养液方法,2020/8/7,.,35,IOC实施时可能遇到的问题,张口不能，咬导管 舌运动影响导管的插入 咽反射过强可能会导致经口插管失败 口腔
11、运动导致导管脱出 插入导管时引起会厌粘膜受损 颈椎骨刺明显，导管插入时可能会引起咽腔黏膜损伤 咽腔食道憩室，食道胃溃疡部可能会导致误插,2020/8/7,.,36,注意事项,2020/8/7,.,37,胃管的选择,选择直径适宜、质地柔软的胃管，若胃管过细过软，易盘绕在口中；直径过粗，会造成对食管下端括约肌壁的压迫，使括约肌过度扩张，发生胃内容物返流。 一般使用1618F的双腔气囊导管，或者使用1214F末端为圆形的硅胶胃管。,2020/8/7,.,38,管路润滑,采用水或者蜂蜜润滑 一般不使用石蜡油，因为石蜡油有致癌因素。,2020/8/7,.,39,选择入口、确定插入位置,2020/8/7,
12、.,40,喂食前、后体位,能坐位尽量坐位或半卧位 卧位患者抬高床头3045 进食后保持原体位半个小时,2020/8/7,.,41,拔管,喂食结束后拔管 患者放松、深呼吸、呼气末拔出胃管,2020/8/7,.,42,胃管清洗,胃管使用后温水洗净，晾干保存备用 每周煮沸消毒12次 胃管变硬、变色时随时更换,2020/8/7,.,43,插管次数,一般每天插管3-6次，每次 间隔时间不少于2小时，温 度3840。 完全不能经口进食一天6次 左右，注意补水，能部分 经口进食可减少次数。,2020/8/7,.,44,病例分享,病例张XX，男，78岁，患者14天前无明显诱因出现左侧肢体活动不灵，左侧偏瘫，伴吞咽困难，无神志不清，无意识障碍。经急性期治疗后为进一步康复收入我科。患者15年前诊断喉癌，行手术治疗，术中切除右侧2 /3声带，遗留声音嘶哑，饮水略有呛咳。入院时患者消瘦，鼻饲饮食，平车推入病房。二便正常，睡眠可。 病情评估，吞咽造影检查 外科治疗，声带修补术 确定治疗方案 间歇管饲 实施治疗,2020/8/7,.,45,治疗经过,拔出鼻饲管，进行间歇双腔气囊经口经管 营养供给辅以吞咽训练治疗两周，能自行经口进食，饮水呛咳； 继续治疗2周，患者可缓慢经口进水，偶有呛咳； 全程治疗2个月后患者出院。,2020/8/7,.,46,/10/29,.,47,
