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1、07.08.2020,.,1,水、电解质、酸碱失衡 disbalance of water、 electrolytes、acid-base 福州总医院肝胆外科 潘凡,07.08.2020,.,2,学习要求,1. 能正确判断水、电解质及酸碱失衡 2. 掌握水、电解质及酸碱失衡的处理原则,07.08.2020,.,3,第一节 水、电解质平衡失调 Disbalance of electrolytes,07.08.2020,.,4,一、体液的平衡（balance of body water）,（一）体液含量,60%,77%,07.08.2020,.,5,细胞外液（extracellular fluid
2、） 包括组织间液（15%体重） 和血浆（5%体重） 细胞内液（intracellular fluid） 40%体重 血液属哪种？,（二） 体液分布,07.08.2020,.,6,（三）体液的电解质组成,07.08.2020,.,7,二、体液平衡和调节 （一） 水的平衡 正常成人每日出入水量 摄入量（毫升）排出量（毫升） 饮水量1200尿量1500 食物1000皮肤蒸发500 代谢氧化生水 300呼吸道蒸发350粪中水分150 总量2500 2500 ,07.08.2020,.,8,（二） 电解质平衡与调节 （balance & regulation of electrolyte） 1. 钠 *
3、细胞外液的主要阳离子，占90%以上 *由食盐获得，每日需NaCL 4.5-6g/日 *肾脏调节钠离子的代谢 *正常浓度135-150mmol/L，平均 142mmol/L,07.08.2020,.,9,2. 钾 * 细胞内液的主要阳离子，占总量的98% * 主要从食物获得，KCL 3-4g/日 * 尿中排出 * 正常浓度3.5-5.5mmol/L * 主要功能,07.08.2020,.,10,（三） 体液平衡的调节 下丘脑-垂体后叶 抗利尿激素：渗透压 肾脏血管紧张素醛固酮：血容量,07.08.2020,.,11,三、水、电解质平衡失调 Disbalance of water & electr
4、olytes,07.08.2020,.,12,（一）水、钠代谢紊乱 等渗性脱水（常见） 高渗性脱水 低渗性脱水,07.08.2020,.,13,高渗性脱水（失水失钠） 低渗性脱水（失钠失水） 等渗性脱水（水、钠按比例丢失）,（一）水、钠代谢紊乱,07.08.2020,.,14,（一）高渗性脱水 hypertonic dehydration,定义: 水和钠同时缺失，缺水多于失钠，血清钠高于150mmol/L，血浆渗透压高于310 mmol/L,07.08.2020,.,15,病因,1. 摄入水分不足：吞咽困难、昏迷/意识障碍者 2. 丧失水分过多：高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积开放性损
5、伤,07.08.2020,.,16,病理生理：细胞内液减少， 细胞外液轻度减少,07.08.2020,.,17,临床表现,脱水为主的临床表现,07.08.2020,.,18,临床表现-脱水表现,07.08.2020,.,19,实验室检查,1. 尿比重高 2. RBC、HB、HCT 轻度或正常 3. 血清钠：高于150mmol/L,07.08.2020,.,20,治疗原则,对因+对症,07.08.2020,.,21,治疗原则,1. 去除病因 2. 能口服者饮水即可纠正 3. 对不能口服的病人给5%GS或低渗盐水（0.45%）静脉滴注。 补液时注意：补什么？补多少？ （1）依据临床表现，按丧失体重
6、的百分比估算。每丧失体重的1%，补液 400-500ml。,07.08.2020,.,22,（2）按测定钠来计算 补水量（毫升）= 血钠上升值（mmol/ L） 体重（公斤）4 男性常数为4，女性为3，婴儿为5 例：某男，62岁，60kg，高热，感觉明显口渴。测其血清钠浓度为152mmol/L。问病人有哪种程度的脱水？补充失液量用哪种液体？补多少？,07.08.2020,.,23,（二）低渗性脱水hypotonic dehydration,定义：钠与水不成比例地丢失， 失钠多于失水，血清钠低 于135mmol/L，血浆渗透 压低于290mmol/L,07.08.2020,.,24,病因,排出水
7、钠过多： 1. 长期应用排钠利尿剂等 2. 胃肠道消化液的持续丧失：反复呕吐、持续胃肠减压、肠瘘 3. 大面积烧伤慢性渗液 4. 等渗性脱水时补水过多,07.08.2020,.,25,07.08.2020,.,26,病理生理：细胞外液减少为主、 血容量减少周围循环衰竭,07.08.2020,.,27,临床表现,07.08.2020,.,28,按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度：,07.08.2020,.,29,实验室检查,1. 尿钠、氯早期明显减少，尿比重低于1.010 2. RBC、HB、HCT 3. 血清钠：低于135mmol/L,07.08.2020,.,30,处理原则,1. 积极处理
8、原发病 2. 补含钠液，恢复细胞外液容量和渗透压 （1）轻度或中度缺钠：按临床缺钠程度来补给 （常用5%GNS） （2）重度缺钠者：首先补充血容量（一般可用 等渗盐水、右旋糖酐等） 再静脉输注高渗盐水纠正低血钠，恢复 渗 透压,07.08.2020,.,31,（三）等渗性脱水 isotonic dehydration,定义：水、钠等比例丢失、血清钠和 细胞外液渗透压仍在在正常范围内：血清钠在135-145mmol/L间；血浆渗透压为290-310mmol/L。,07.08.2020,.,32,原因,1. 胃肠道消化液的急性丢失 大量呕吐、剧烈腹泻 2. 体液丧失在感染区或软组织内,07.08.
9、2020,.,33,病理生理：既有细胞内液减少，又 有细胞外液减少-血容量 减少周围循环衰竭,07.08.2020,.,34,临床表现,（1）脱水的症状：皮肤粘膜干燥、皮肤弹性差、 尿少、尿比重高，口渴不明显 缺钠的症状：厌食，恶心、呕吐，软弱无力 （2）体液丧失为体重的5%时，血容量不足的表 现：血压下降、脉细速、肢端冷湿 （3）体液丧失为体重的6-7%时，休克症状伴代 谢性酸中毒,07.08.2020,.,35,实验室检查,1. RBC、HB、HCT 2. 血清钠：正常范围 3. 尿比重增高,07.08.2020,.,36,处理原则,1. 治疗原发病 2. 静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水 补
10、充失液量计算：按临床缺水的程度估计 不可在短时间内大量输入等渗盐水？,07.08.2020,.,37,三种脱水类型的比较,临床表现 1. 高渗性脱水：缺水的症状和体征 2. 低渗性脱水：缺钠、血容量下降、周围循环衰竭 3. 等渗性脱水：两种均有、血容量下降、周围循环衰竭比低渗性脱水发生得更早,07.08.2020,.,38,实验室检查,07.08.2020,.,39,一病人的血清钠为130mmol/L，同时有恶心、呕吐，手足麻木，该病人的初步诊断是什么？补充失液量用哪种液体？补液量？ 一病人的血清钠为155mmol/L，病人有尿少，口渴，皮肤干燥，该病人的初步诊断是什么？补充失液量用哪种液体？
11、补液量？ 一病人的血清钠为140mmol/L，同时有口渴、尿少、恶心、呕吐，手足麻木，该病人的初步诊断是什么？补充失液量用哪种液体？补液量？,07.08.2020,.,40,病人，女，50公斤，因肠梗阻频繁呕吐1天入院。 体格检查：T：38.8，P134次/分，R20次/分，BP：95/65mmHg，病人疲乏无力，皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干。 实验室检查: Na+140mmol/L, K+3.2mmol/L。 入院后停留胃管，当天引流胃液500ml。 （1）该病人的诊断 （2）如何补液体？,07.08.2020,.,41,（四）钾的异常,07.08.2020,.,42,低钾血症hypokale
12、mia,血清钾的浓度低于3.5mmol/L,07.08.2020,.,43,病因,1. 摄入少：禁食补钾不足 2. 排出多： * 呕吐、持续胃肠减压、肠瘘 *长期使用排钾利尿剂 3. 钾在体内的分布异常 ：碱中毒,07.08.2020,.,44,07.08.2020,.,45,07.08.2020,.,46,临床表现,1. 肌肉无力（最早）：四肢无力呼吸肌 躯干 ，腱反射减弱或消失、软瘫 2. 胃肠道症状：腹胀、恶心、呕吐 3. 心脏功能异常：心律失常 心电图：T波降低、ST段降低、 QT间期延长，U波出现 （缺钾三联征） 4. 代谢性碱中毒、反常性酸性尿,07.08.2020,.,47,低钾
13、血症：ST段降低、 QT延长、U波出现,07.08.2020,.,48,处理原则,1. 治疗原发病 2. 补充钾盐 * 轻度缺钾，尽量口服补钾，10%KCl * 重度缺钾或不能口服补钾者，静脉补钾 （10%KCl） 静脉补钾时的注意事项： （1）见尿补钾（40ml/h或500ml/日） （2）浓度适宜（0.3%） （3）滴入勿快 （20mmol/h） （4）控制总量（60-80mml/日，6克/日） （5）禁止静脉推注,07.08.2020,.,49,高钾血症hyperkalemia,血清钾的浓度高于5.5mmol/L,07.08.2020,.,50,病因,1. 排出少：肾功能不全少尿期 2.
14、 入多：静脉输液输入钾过多、大量输库存血 3. 钾的分解代谢增强：缺氧、损伤、大面积烧伤 4. 分布异常：酸中毒,07.08.2020,.,51,07.08.2020,.,52,临床表现,1. 轻度：神志模糊、感觉异常、四肢软弱 严重：皮肤苍白、青紫、湿冷 2. 心脏损害：心跳缓慢、心律不齐、心跳骤停 3. 心电图：血钾浓度在7mmol/L时：早期为高 尖T波，QT间期延长,07.08.2020,.,53,高钾血症：高尖T波，QT间期延长,07.08.2020,.,54,处理原则,1. 迅速降低血钾浓度 （1）停止钾的摄入 （2）使K+转入细胞内 静脉输注5%碳酸氢钠 静脉输入25%葡萄糖10
15、0-200ml+胰岛素 （3）口服或直肠灌注阳离子交换树脂 （4）血液透析/腹膜透析 2. 防治心律失常：10%葡萄糖酸钙20ml iv 3. 治疗原发病,07.08.2020,.,55,07.08.2020,.,56,第二节 酸碱的平衡及失调,07.08.2020,.,57,一、酸碱平衡,人体依靠下列三方面来调节体内酸碱平衡： （一）体液中的缓冲系统 代谢性酸中毒减少增多代谢性碱中毒 （CO2CP，pH) （CO2CP，pH） HCO3- H2CO3 呼吸性酸中毒增多减少呼吸性碱中毒 （PaCO2,pH )（PaCO2,pH),07.08.2020,.,58,07.08.2020,.,59,
16、一、酸碱平衡,人体依靠下列三方面来调节体内酸碱平衡： （一）体液中的缓冲系统 代谢性酸中毒减少增多代谢性碱中毒 （CO2CP，pH) （CO2CP，pH） HCO3- H2CO3 呼吸性酸中毒增多减少呼吸性碱中毒 （PaCO2,pH（PaCO2,pH),07.08.2020,.,60,（二）肺的调节作用 肺是通过控制呼出CO2的量来调节血中的碳酸浓度 （三）肾脏的调节作用 肾调节酸碱平衡的机理是 （1）H+-Na+交换 （2）HCO3-的重吸收 （3）分泌NH3与H+结合成NH4+排出 （4）尿的酸化,07.08.2020,.,61,二、酸碱平衡的失调,07.08.2020,.,62,（一）代谢性酸中毒
