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1、,功能失调性子宫出血 Disfunctional uterine bleeding 郝桂敏,【概念】,功能失调性子宫出血 （ dysfunctional uterine bleeding ） 简称功血，是由于下丘脑垂体卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血，内外生殖器无明显器质性病变及内外科疾病,分 类：,无排卵性功血 （多见于青春期、更年期） anovulatory disfunctional uterine bleeding 排卵性功血（生育年龄） ovulatory disfunctional uterine bleeding 无排卵性占80，排卵性占20,正常月经的发生,月经的发生： 大脑-
2、下丘脑-垂体-卵巢轴系的启动 卵巢内卵泡发育与排卵, 分泌雌、孕激素周期性刺激子宫内膜 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降 内膜失去支持而脱落,正常月经具有周期性，自限性 上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经,13例2331岁正常妇女月经周期性激素分布,月经周期的调节 卵巢的周期 卵泡 排卵 黄体 白体 激素的周期 雌 雌 雌 孕 孕 内膜的周期增殖期 分泌期 月经期,一、无排卵性功血,无排卵性功血 卵巢的周期 卵泡 排卵 黄体 激素的周期 雌 雌 孕 内膜的周期增殖期 子宫出血,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,卵巢,子
3、宫,下丘脑,病理生理,青春期功血 性腺轴激素间的反馈调节功能不成熟，特别是下丘脑-垂体对雌激素的正反馈作用存在缺陷，FSH持续低水平，无LH高峰形成。卵泡虽有成批的生长，却无排卵。,绝经过渡期功血 卵巢功能衰退，卵泡近耗竭，卵巢对垂体激素不敏感,卵泡在发育过程中夭折而不能排卵。 E对垂体负反馈减弱，高 FSH,生育年龄功血 应急等因素干扰排卵而发生无排卵,由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱，表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律出血。 突破性出血与雌激素浓度存在伴定量关系，当雌激素水平下降50%以上内膜脱落出血,无排卵性功血尚与子宫内膜出血的自限性机制缺陷有关： 1）子宫内膜
4、组织脆性增加； 2）子宫内膜脱落不全：基层原始腺体细胞再生是非激素依赖性，子宫内膜再生是对组织丢失的生理反应，缺乏内膜足够丢失量时内膜就不能再生和修复 ，刮宫术刮除内膜功能层得以再生；,3）血管结构及功能异常 没有高度螺旋化凝血及纤溶异常； 4）血管舒缩因子异常，PGF2多于PGE。,子宫内膜病理改变,1 、子宫内膜增生症endometrial hyperplasia （1）单纯性增生simple hyperplasia 镜下腺体及间质数量增加，超过正常增值晚期腺腔囊行扩大，大小不一，外观如瑞士干酪，癌变 （2）复杂型增生complex hyperplasia ，腺体增生明显，子宫内膜增生呈息
5、肉状 癌变 （3）不典型增生atypital hyperplasia 细胞核的改变，核深染，有核分裂相。10-15%癌变,2 、增殖期子宫内膜与正常月经周期中子宫增殖期内膜一样 3 、萎缩性子宫内膜,子宫内膜增生,临床表现,失去了正常月经的周期性和出血自限性 月经周期紊乱，经期长短 不一，出血量因人而异，多者贫血、 休克, 体征 出血多或时间长者常伴贫血； 妇科检查或全身无器质性病变。,诊 断- 排除性诊断,1.详细询问病史： 年龄、月经史、婚育史及避孕措施，全身有无慢性病史 病程经过，如发病时间、流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。,诊断,2 .体检 全身及妇科 排除器质性病变 3 .
6、辅助检查 诊断性刮宫 超声检查 阴道涂片 子宫内膜检查 BBT单项,诊断性刮宫适应症,年龄大于35岁； 药物治疗无效； 存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血者； 对未婚者激素治疗失败或疑有器质性病变，经患者或其家属同意后考虑诊刮。,实验室检查 1. 血常规：可表现为各种程度的贫血，出凝血时间正常 2. 性激素测定：雌激素水平位于卵泡期， 孕激素水平低 多囊卵巢者的性激素表现例外 3. BBT：呈单相基础体温 4. ？阴道脱落细胞涂片检查：致密核表层细胞 占15以上 5. ？宫颈粘液涂片：不易采样,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官感染 生殖器官肿瘤 性激素类药物使用不当 全身性疾病,治
7、疗原则,青春期：止血、调整周期、恢复排卵 生育年龄：止血、调整周期、恢复排卵 更年期：止血、调整周期，减少经量为主。安全度过更年期防止内膜病变,治 疗,一、一般治疗 补血、输血、抗感染，改善全身状况,二、药物治疗一线治疗为药物治疗,1.止血 根据出血量选择药物及使用方法 少量出血者，使用最低有效剂量激素，减少药物副反应 对大量出血患者，要求在性激素治疗8小时内见效，24-48小时内出血基本停止，若96小时以上仍不止血，应考虑有器质性病变存在。,1) 雌激素 ：应用大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，急性大量出血时易使用大剂量雌激素。 2) 孕激素：用药七天以上，使持续增生
8、子宫内膜转化为分泌期，停药后子宫内膜完全脱落，起到药物性刮宫作用；稳定溶酶体膜，制止组织崩解出血。,3） 雄激素：拮抗雌激素增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。单独使用效果欠佳。 4） 雌激素、孕激素联合使用效果优于用药避孕药妇康片+倍美力三合激素,2.调整周期止血后必须调周期3-6,雌、孕激素序贯疗法（人工周期）。 适应症：青春期生育期雌激素水平低者 雌、孕激素联合应用 适应症：生育期内源性雌激素水平高者及绝经过渡期功血 孕激素后半周期疗法 适应症：青春期及绝经过渡期,3.促排卵,有生育要求的无排卵不孕患者，青春期不提倡使用促排卵药物 克罗米酚、 HCG、HNG、GnRH
9、a,药物治 疗（具体方法）,炔诺酮(妇康片)57.5mg口服，每6小时一次，一般用药4次后出血量明显减少或停止，改为8小时一次，再逐渐减量，每3日递减1/3量，直至维持量每日5mg，持续用到血止后20日左右停药，停药后3-7日发生撤药性出血。 妊马雌酮l.252.5mg，1.25mg/d，己烯雌酚1-2mg，苯甲酸雌二醇肌注2mg，每6-8小时一次，血止后每3日递减1/3量直至维持量 不论应用何种雌激素，血止后2周开始加用孕激素，使子宫内膜转化，可用甲羟孕酮l0mg口服，每日一次，共10日停药。,药物治 疗（具体方法）,雄激素: 25-50mg 1/日*3天 雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫
10、平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。 但大出血时雄激素不能立即改变内膜脱落过程，也不能使其迅速修复，单独应用效果不佳。,药物（具体方法）,联合用药: 联合用药的止血效果优于单一药物， 青春期功血在孕激素止血时，同时配伍小剂量雌 激素，以克服单一孕激素治疗的不足，可减少孕激素用量，并防止突破性出血。 具体采用妇康片6-8片，每6-8小时一次，血止后按上法递减至维持量，每日4片，共20日停药。倍美力0.625mg，或乙烯雌酚0.25-0.5mg 每日1片 围绝经期功血则在孕激素止血基础上配伍雌、雄激素，具体用三合激素(黄体酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睾酮25mg)2ml肌注，每
11、12小时一次，血止后递减至每3日一次，共20日停药。,手术治疗未婚者慎用,刮宫术：适用于急性大出血或存在子宫内膜癌 高危因素的功血患者 子宫内膜去除术 经量多的绝境过渡期和激素治疗无效的无生育要求的功血 子宫切除,排卵性月经失调,多发生于生育年龄妇女。 虽然有排卵功能，但黄体功能异常 两种类型： 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落,黄体功能不足Luteal phase defect,定义： 有排卵，黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，子宫内膜分泌反应不良 病理改变：子宫内膜往往分泌不佳，腺体与间质不同步。有时黄体分泌功能正常，但维持时间短 分泌反应落后2日,临床表现：月经周期缩短；不易受孕 孕早
12、期流产 诊断： 临床表现 BBT11天，0.3度 子宫内膜病理所见 妇科检查,治疗：,1.促进卵泡发育可罗米酚 2.促进月经中期LH峰hCG 3.黄体功能刺激疗法排卵后hCG 4.补充黄体功能黄体酮 5.治疗高泌乳素血征,子宫内膜不规则脱落,定义： 有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，子宫内膜不规则脱落。 病理改变月经期第五、六天见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存,临床表现：经期延长，长达9-10天，淋漓不断 诊断：临床表现经期延长 BBT双相，下降缓慢，子宫内膜病理改变 治疗：孕激素对下丘脑垂体卵巢轴负反馈，使黄体萎缩， hCG,使用性激素的注意事项,（
13、一）性激素对其他器官的影响 对其它脏器及疾病有一定影响，如肝脏、肾 脏， 故对某些肝肾功能不全者应慎用，以免引起不良 反应。 （二）勿间断治疗 治疗中勿随意停用或漏用性激素，以免引起激素 水平波动而影响疗效，甚至引起不规则出血。 （三）治疗期限 人工周期疗法以连用3个周期为宜，然后停药观察，以期待卵巢功能自行调整恢复，必要时经一定时期的停药后，再酌情使用。,一16岁女学生，主诉月经初潮后一直紊乱1年半，本次月经持续一周不止.检查：面色苍白，阴毛稀少，阴道口可见晴红色血块，子宫稍小于正常，双侧附件正常。为止血首选的处理早A. 雌激素止血B. 孕激素止血C. 雌孕激素合并使用D. 其他止血药E. 诊刮止血,.青春期功血的治疗原则是： A 减少月经量B 调整月经，减少月经量C 调整垂体与性腺功能D 止血，调整周期，促排卵E 促进子宫发育,
