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1、.,1,小儿麻醉临床技术操作规范,重庆医科大学附属儿童医院 麻醉科,.,2,第一节 面罩吸入麻醉 第二节 气管插管术 第三节 喉罩的应用 第四节 小儿硬膜外阻滞 第五节 骶管阻滞 第六节 周围静脉血管的穿刺 第七节 中心静脉置管 第八节 动脉置管,.,3,第一节 面罩吸入麻醉,适应症、禁忌症 操作方法 注意事项,.,4,适应症,禁忌症,1、通过面罩进行吸入诱导 2、短小、简单手术的麻醉 3、区域阻滞麻醉的辅助措施,1、饱食，腹内压过高，有反 流误吸高度危险的患儿 2、麻醉时间长面罩通气难以 保障者 3、颌面部畸形、口咽喉有病 理异常、分泌物较多者,.,5,操作方法,1、面罩吸入麻醉期间，应准备
2、气管插管的各种用具和用药： （1）粗细适合的气管导管 （2）合适的喉镜 （3）阿托品和肌松药 2、选择适合病儿脸形、死腔最小的面罩，以小指为主置下颌角轻托下颌骨，使下门齿超过上门齿，并使嘴张开，保持气道通畅，拇指、示指轻压面罩使面罩边缘紧贴脸部减少漏气，中指、无名指分别放在下颌骨的颏部及下颌支向上略微用力，保持头略后仰，可单手或双手操作。,.,6,操作方法,3、婴儿相对较大的舌头和小儿肥大的腺样体均可致气道梗阻，可置入大小适合的口咽通气道。口咽通气道根据长度有5#10#，选择可参考口角到下颌角或耳垂的长度。 4、婴幼儿的喉和气管环状软骨较软，在面罩吸入时麻醉科医师的指头易压迫气道，故须不断监测
3、呼吸音、呼气末二氧化碳和呼吸囊的运动。,.,7,注意事项,1、避免手指在颏下三角区施压，否则可能发生呼吸道受压梗阻、颈部血管受压或颈动脉窦受压刺激。 2、防止面罩边缘对眼睛产生损害。 3、托面罩时可采取头侧位以便于保持气道通畅和分泌物的外流。,.,8,第二节 气管插管术,适应症 操作方法 并发症,.,9,适应症,1、保障上呼吸道通畅。 2、避免胃内容物误吸。 3、需要长时间正压通气。 4、需要反复吸除气管内分泌物。,.,10,操作方法,1、气管插管前准备 2、气管插管术 3、拔管术,.,11,1、气管插管前准备,1、喉镜片有直和弯两种，一般直片用于小婴儿，较大小儿均采用弯片。 2、选择一条无阻
4、力的通过声门和声门下区域的最大气管导管，临床上常通过逐渐增加气道压力观察漏气情况（颈部听诊或感受口中漏气程度）来判断气管导管是否适合，一般要求在气道压力达到2025cmH2O时应有漏气。 3、最好使用薄壁的PVC导管，带有测孔（Murphy eye）的气管导管并不推荐，因会增加分泌物的积聚，容易使气道堵塞。 4、带气囊气管导管比较适合于大手术、需人工通气和反流危险性大的患儿，为了保证良好通气，带气囊气管导管应用越来越普及。 5、小儿气管导管内径和置管深度须根据年龄和发育大小来选择，其常用公式：导管内径=年龄（岁）/4+4；导管插入深度：从中切牙至气管中段距离（cm）=年龄（岁）/2+12,尚须
5、常规准备大一号和小一号的导管各一根，根据声门大小，最后选定内径最适合的导管。,.,12,2、气管插管术,1、小儿气管内插管方法有多种，最常用是诱导下经口明视插管法。 2、气管插管前麻醉科医师应该取坐位或站立，高度应视手术台高低而定，双眼水平高度应高于患儿头部23cm,这个位置能提供给操作者合适的角度和距离以便观察。 3、小儿头保持正中位，用右手拇指放在小儿前额，其余四指放在小儿枕部，让小儿头轻度后仰，口自然张开（或用右手指、食指撑开口）。 4、置喉镜时用大拇指推开嘴唇，对牙齿不施加任何压力。镜片应仅接触上齿及上唇而已，不能作为喉镜撬动的支点，并注意不要把上、下唇夹在牙齿和镜片之间造成损伤。 5
6、、镜片从右侧口角插入，左手拇指和示指握住喉镜柄，中指及环指握住患儿下颌，使喉镜片与患儿的下颌融为一个整体向前拉以显露声门，推进过程中应渐将镜片移到口左侧把舌体推向左侧，镜片与水平面呈4590向前轻轻推进到达会厌，向上向前提拉镜柄，即可显露会厌及声门。,.,13,6、如声门显露不满意，可用左手小指从患儿颈前轻压环甲软骨，使声门向下移位进入视线内。 7、小婴幼儿会厌可能阻碍声门的暴露，须用直喉镜片挑起会厌，有时会出现会厌从喉镜片上滑开，此时可把喉镜插深些越过声门，再慢慢往外退直到暴露声门，这样会厌可很好的固定。 8、气管导管沿右侧口角无阻力地通过声门和声门下，插管深度可根据气管导管上的标志 确定，
7、无气囊气管导管近顶端表面有两条或一条黑线，插管时声门位于黑线处则可，对带气囊气管导管只要气囊全部通过声门则可。但一定要听诊双肺呼吸音、观察CO2波形确定气管导管在气管内，然后听两肺的所有区域，检查通气情况。,.,14,9、导管固定于嘴巴的中间位置，不易发生导管扭曲。螺纹管和导管必须妥善放置和支撑，避免对气管导管有任何的拉力，以防造成管子扭曲，并应防止麻醉管道和其他一些用物压迫患儿的头面部。 10、记住头颈的屈伸可使气管导管顶端在气管内发生移位，在婴儿头颈完全的屈伸可使导管移动13cm。仔细确定导管的位置和充分考虑头位置发生变化时的影响，每次体位发生变化时均应检查通气情况。,.,15,3、拔管术
8、,1、拔管时为防止发生喉痉挛，应注意：A、充分准备各种有效通气装置，必要时再插管；B、小儿尽可能清醒拔管；C、苏醒期尽量少刺激病儿，最大程度减少咳嗽和导管的刺激；D、是否足够“清醒”可以拔管，主要观察病儿能否自主睁眼、张嘴，肢体是否活动以及呛咳后能否恢复到有规律的自主呼吸；E、拔管后应保留所有应有的监测仪监测一段时间。 2、下列病儿应完全清醒后拔管：所有插管困难的病儿；急症饱胃病儿。,.,16,3、苏醒期如不允许出现呛咳（如神经外科、眼内手术），可在深麻醉或拔管前缓慢静注利多卡因12mg/kg后拔管，拔管后保持气道通畅、面罩给氧，直至小儿清醒。 4、困难气道病儿的拔管：A、准备各种必要的应急设
9、备和做好重新插管的准备；B、做试验性拔管，即预先在器官腔内置一根导管交换引导管以备重新插管；C、均应在完全清醒、确定气道肿胀完全消退无任何危险后，才能拔除气管导管或喉罩。 5、一条铁定的原则：如没有拔管的把握，宁可留置气管导管。,.,17,并发证,1、喉镜和插管直接引起的并发症 （1）插管后呛咳：与表面麻醉不完善、全身麻醉过浅或导管触到气管隆突部有关，根据原因做相应处理。 （2）喉痉挛：麻醉期间的疼痛刺激、浅麻醉下或不用肌肉松弛药的情况下试图气管插管、拔管后气道内仍存留血液或分泌物等因素，都容易诱发喉痉挛和支气管痉挛。 （3）气管导管误入食管：导管误插食管的第一个征象是听诊呼吸音消失和呼出气无
10、CO2；控制呼吸时胃区不断地隆起；脉搏氧饱和度骤降；全身发绀。一旦判断导管误入食管，应立即果断拔除导管，随即用麻醉面罩施行控制呼吸，试行重新插管。插管成功后要安置胃管抽出胃内积气。监测呼出气CO2是确诊气管导管误入食管最有效和最可靠的方法。,.,18,（4）误吸：误吸可导致吸入性肺炎，插管期间用Sellik手法（将喉结往脊柱方向压迫，以压扁食管上口的手法）是最有用的预防措施。 （5）插管损伤：气管导管或导管芯机械性损伤食管、咽喉和气管。气管的急性损伤通常是导管芯超出导管所致。轻柔细心的操作和管芯的正确使用，在进入声门后即拔除管芯将避免这些损伤。喉镜暴露引起的杓状软骨脱位导致术后发音微弱，需要外
11、科手术纠正。,.,19,2、导管留存气管期间的并发症 （1）气管导管固定不牢：小儿口腔分泌物较多，气管导管较细，导管固定不牢发生率较高。手术时需要经常改变患儿体位或头位者，应在粘贴胶布之前，先将面颊唇局部皮肤用安息香酊拭干净后在粘贴，还可加用胶带绕颈式固定法。对颌面部手术可加缝固定法。同样，对鼻腔导管也需要重视牢固固定导管的措施。 （2）导管误插过深：导管插入过深可因头位改变过屈、头低脚高体位等引起。预防措施为，对导管插过声门进入气管的长度，必须做到心中有数；插管完成后必须仔细听诊两肺呼吸音，每次改变体位或头位后也应该重新听诊两肺呼吸音，必要时应用纤维支气管镜来检查。,.,20,3、拔管后并发
12、症 （1）喉水肿：喉头水肿在儿童是常见症状，声门下水肿在儿童也特别多见。喉头水肿治疗方法包括气道加温、保湿及雾化吸入消旋肾上腺素和静注地塞米松，如果梗阻严重、持久，应考虑重新插管。 （2）声带麻痹：声带麻痹常由于气管导管套囊或外科损伤喉返神经所致。声带水肿伴单侧声带麻痹可出现像双侧声带麻痹一样的完全的气道梗阻。 （3）咽喉痛：咽喉痛是气管插管后最常见的并发症，多为暂时性，恢复良好，一般无需特殊处理。,.,21,第三节 喉罩的应用,适应症 禁忌症 操作方法 注意事项 并发症,.,22,适应症,1、无呕吐反流危险的手术，尤其是气管插管困难病例。 2、当困难插管而被迫使用喉罩以后，喉罩可作为气管内插
13、管的向导。 3、通过喉罩可施行纤维光导支气管镜激光烧灼声带、气管或支气管内小肿瘤手术。 4、对颈椎不稳定的患儿施行气管插管须移动头部却有较大顾虑时，可使用喉罩。 5、眼科手术适宜使用 喉罩，较少引起眼压升高，术后较少呛咳、呕吐，喉罩拔除反应较轻，眼压波动较小。 6、急救复苏时可使用喉罩，如操作熟练可迅速建立有效通气，效果确切。 7、适用于不需要肌肉松弛的体表、四肢全麻手术。,.,23,禁忌症,1、饱食，腹内压过高，有反流误吸高度危险的患儿。 2、咽喉部存在感染或其他病理改变的患儿。 3、必须保持持续正压通气的手术。 4、呼吸道出血的患儿。 5、喉罩位置很难保持固定。,.,24,操作方法,1、推
14、荐的方法：病人屈颈位，将充气囊完全放气后罩面朝前顺着硬腭向下插入，右手示指可帮助推开舌。水性润滑剂涂在远端表面可以减少插入的阻力。 2、可将喉罩充气囊小部分充气后罩面朝向头端沿着硬腭向下插入，一旦到达喉部后旋转180，向下推进遇到阻力后充气。 3、两种插入方法均没有特别的优点，根据具体情况选择其中一种较容易的方法。另外，一些辅助技巧可帮助顺利插入喉罩，比如使头尽量后仰，双手托颌并将舌推开，将喉罩从旁边轻轻插入避开悬雍垂，或使用喉镜将舌推开。 4、退出喉罩的时机分为深麻醉拔管与浅麻醉拔管。深麻醉拔管可避免激惹气道反射及喉痉挛，但有发生误吸及气道阻塞的可能；浅麻醉拔管可确保保护反射的恢复，但存在气
15、道过度反应的危险。用2%的利多卡因凝胶润滑喉罩气囊或静脉给予阿片类药物可降低清醒时的喉部反射。,.,25,注意事项,1、麻醉过浅，插入喉罩时，容易引起患儿呛咳、喉痉挛等并发症。 2、喉罩的型号选择不恰当，会厌被推向声门，引起呼吸道部分梗阻。 3、头位不正确，操作手法不恰当，喉罩与硬腭接触前，必须使喉罩完全展开，然后再逐步送入咽腔，若喉罩在舌后遇到阻力时，不可强插，以防造成损伤。 4、小儿喉罩较成人更易发生位置不正（尤其是Sizel）。,.,26,并发症,1、误吸和反流 原因（1）置入喉罩（LMA）时有6%15%病人的食管开口处于通气罩内；（2）LMA在喉部的密闭性不完全；（3）应用LMA时，食
16、管下段括约肌的屏障作用降低；（4）应用LMA施行人工通气时压力过高。预防措施：（1）选用型号合适的LMA和仔细进行LMA置入操作；（2）良好的肌肉松弛、低通气罩充气压和正压通气中尽可能降低通气压；（3）压迫环甲状软骨等。,.,27,2、呼吸道梗阻 原因（1）LMA位置不当；（2）通气罩套囊返折、会厌下垂部分遮盖声门和环状软骨后区前移；（3）通气罩充气过度；（4）温度升高或N2O弥散使通气囊容量增加；（5）通气罩旋转、导管扭转、异物、喉痉挛和声门闭合等。处理（1）因LMA位置不当造成的应立即拔出LMA重新插入或改用其他通气方法；（2）应避免采用通气罩套囊过量充气法以防止漏气，因充气过量可将通气罩从咽喉部挤出引起气道梗阻；（3）通气套囊内最好采用生理盐水或麻醉混合气体充填；（4）因麻醉深度不当在置入LMA发生屏气，一般不要移动LMA，2030s屏气会自动消失。,.,28,3、气道损伤和咽喉疼痛 LMA可引起咽后壁或会厌水肿，在有出血体质的病人则能引起声带血肿。,.,29,4、意外性脱出 常发生于麻醉维持和苏醒期，原因常为头部位置改变、固定不
