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1、神经外科教学查房,脑出血,查房目的,1.了解责任护士对患者护理措施落实情况 2.了解脑出血患者的良肢摆放及功能锻炼,患者基本病史,患者:倪宝根,男,71岁,“突发右侧肢体无力伴口齿不清一小时”于2013-08-21以左侧丘脑出血破入脑收住ICU 现病史:患者一小时前无明显诱因下突发右侧肢体无力,随即倒地,右耳有撞伤,少量出血,伴口齿不清,感恶心、未呕吐,无肢体抽搐,有尿失禁,家人随即送来我院就诊,头颅CT示:“左侧丘脑可见团块状高密度影 既往史:既往有“糖尿病”病史一年。有血压偏高史,20年前有“慢性支气管炎”史.,入院查体: T 36.4,P 76次/分 , R 18次/分,BP 195/9
2、5mmHg,,专科检查: 神志模糊,GCS 12-13分,自主体位,查体合作欠佳。言语不利,双侧瞳孔等大等圆,右侧瞳孔直径2.0mm,左侧瞳孔直径2.0mm,对光反射消失。右耳廓肿胀,青紫,伴少量出血,右上肢肌力I级,右下肢体肌力I级,左侧肢体肌力正常,四肢肌张力可。右侧巴彬斯基征阳性,左侧病理反射未引出。 头颅CT示: 左侧丘脑可见团块状高密度影, 初步诊断:左侧丘脑出血破入脑,患者2013-08-24转入我科查体: T 37.0,P 90次/分 , R 20次/分,BP 155/89mmHg 患者体温正常,偶有咳嗽,无咳痰,无恶心呕吐,糖尿病半流质饮食,尿管在位;嗜睡,GCS 14分,双侧
3、瞳孔等大等圆,右侧瞳孔直径2.0mm,左侧瞳孔直径2.0mm,对光反射迟钝。右上肢肌力I级,右下肢体肌力I级,左侧肢体肌力正常,四肢肌张力可。右侧巴彬斯基征阳性.复查CT提示左侧丘脑出血破入脑室,出血量较前无变化,脑水肿明显,阳性体征,心电图:房性早博伴心室内差异传导 全胸片;双肺纹理增粗 头颅CT示:左侧丘脑可见团块状高密度影 空腹血糖;5.4mmol/l 血钾:3.19mmol/l,护理诊断,头痛 1意识障碍:与脑出血脑水肿有关 2清理呼吸道无效:与意识障碍不能自主咳痰有关 3发热:与肺部感染有关 4营养失调:低于机体需要量 与脑损伤后高代谢有关 焦虑 知识缺乏,护理诊断,5便秘: 与体液
4、丢失、液体摄入不足、食物摄入减少、活动减少或肠蠕动缓慢有关 6血糖不稳定:与血糖代谢异常有关 7潜在并发症: 脑疝,下肢深静脉血栓,褥疮.废用综合征,护理措施,绝对卧床休息2-3周,床头抬高15-30度。保持肢体功能位,定时翻身拍背,按摩肢体受压部位,防止压疮形成。保持环境安静,避免各种刺激。 给予心电监护,严密监测生命体征、神志、瞳孔的变化,观察尿量和水电解质变化并做好详细记录警惕脑疝的发生 向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性,以及合理的饮食,达到给予病人合理的营养;正确进行鼻饲流质饮食定期评估患者的营养状况,并随时对鼻饲饮食作出 调整,必要时给予能全力等全营养素,或肠外营养;
5、监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值,护理措施,保持呼吸道通畅 ,加强雾化,翻身叩背,除脱水剂其余静脉补液要慢,以防颅内压增高 给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食,控制总热量,限糖限盐 加强患者肢体的被动与主动运动,每两小时给予翻身一次。 给予腹部自右下至上向左做环行按摩,以促进肠蠕动。 帮助患者建立良好的排便习惯,指导患者定时排便,并进行床上排便训练。 提供患者良好的排便环境,保护患者隐私以及给予充足的时间。 遵医嘱使用通便剂开塞露灌肠。 定时监测血糖,并根据血糖水平随时调整药物 稳定病人的情绪,避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激 ,使病人心情舒畅,树立继续生活的勇
6、气,给病人讲解脑出血的有关知识 。,并发症 的预防和护理,压疮:保持皮肤清洁干燥,定时翻身,注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。消瘦及高热者需每小时翻身; 废用综合征:意识不清或肢体功能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。保持肢体功能位,防止足下垂。每日2-3次被动活动四肢关节及肌肉按摩。 深静脉血栓: 注意患者肢体情况,如出现不明原因的肿胀疼痛,应 引起重视,并及时告知医生进行处理;协助患者家属积极肢体功能锻炼,每天按摩肢体,促进血运并抬高下肢10-15度定期观察患者肢体皮肤颜色温度,弹性等情况,以及末梢血运情况,并及时作出相应的处理,目前存在问题,脑组织灌注异常 头痛 意识障碍 功能锻炼,效果评价,3
7、827: 患者呈嗜睡状态,肌力,肌张力同前,GCS 14分双侧瞳孔等大等圆,右侧瞳孔直径2.0mm,左侧瞳孔直径2.0mm,对光反射灵敏 查体:8 次分次分 给与鼻饲能全力维持营养需要 血糖稳定,大便已解,仍咳痰无力,有肺部感染,无其他并发症,肠内营养病人护理措施,1.保证营养液及输注用具清洁无菌 营养液要在无菌环境下配制,放置于4度以下的冰箱内暂时存,并于24小时内用完。 2.保护黏膜、皮肤 长期留置鼻胃管的病人,要每日涂拭油膏,保持鼻腔润滑,对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。 3.预防误吸 (1)保持胃管位置:对胃排空迟缓、由鼻胃管输注营养液的病人取半卧位,防止反流而误吸。 (2)测量胃内残
8、余液量:在输注营养液过程中,每4小时抽吸1次胃内残余量,如大于100ml应暂停输注。 (3)观察及处理:一旦出现呛咳、咳出营养液样物,发憋或呼吸急促,即可确定为误吸,鼓励病人咳嗽,吸出,必要时经气管镜清除吸人物。 4.防止胃肠内营养并发症 (1)置管并发症:鼻咽及食管黏膜损伤;管道堵塞等。 (2)胃肠道并发症:恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等,,(1)置管并发症:鼻咽食管损伤是长期经鼻咽食管进行肠内营养的并发症。 加强监护,熟练掌握操作技术,选择直径细,质地软的喂养管。 胃肠道并发症:如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。 鼻饲前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道,以减少喂养过程中因呼吸问题引起的恶心、呕
9、吐。在喂养管末端夹加温器,有助于病人对肠内营养的耐受 腹泻时应记录大便性质、排便次数和量,注意肛周皮肤的清洁。输注营养液时注意输注速度,肠内营养液新鲜配制和低温保存,一旦腹泻应降低营养液浓度,减慢输注速度,在饮食中加入抗痉挛或收敛药物以控制腹泻。 出现便秘时要记录24小时水的出入量,适当补充温开水和粗纤维食物。,肠内营养病人并发症的预防护理,良肢位的摆放,平卧位,健侧位,患侧位,良肢位,头枕于枕头上,躯干正面与床面保持直角。患侧上肢用枕头垫起,肩关节曲约100,上肢尽可能伸直,手指伸展开。患侧下肢用枕头垫起,保持屈髋、屈膝位,足部垫于枕头上,头部枕于枕头上,躯干平展,在患侧臀部至大腿下外侧垫放
10、一个长枕,患侧肩胛下方放一枕头,髋关节背伸,手指伸开。患侧下肢伸展,膝下放一枕头,患侧肢体处于下方,患侧头稍前屈,躯干后倾,用枕头稳固支撑后背,患侧肩前伸,肘伸直,前臂旋后,手腕背伸,手心向上。患侧下肢髋关节伸展、微屈膝。 注意:一定要保持患侧肩处于前伸位,良肢位的摆放,患 侧 位,患侧肢体处于下方,患侧头稍前屈,躯干后倾,用枕头稳固支撑后背,患侧肩前伸,肘伸直,前臂旋后,手腕背伸,手心向上。患侧下肢髋关节伸展、微屈膝。 注意:一定要保持患侧肩处于前伸位,良肢位的摆放,平 侧 位,头部枕于枕头上,躯干平展,在患侧臀部至大腿下外侧垫放一个长枕,患侧肩胛下方放一枕头,髋关节背伸,手指伸开。患侧下肢
11、伸展,膝下放一枕头,良肢位的摆放,健 侧 位,头枕于枕头上,躯干正面与床面保持直角。患侧上肢用枕头垫起,肩关节曲约100,上肢尽可能伸直,手指伸展开。患侧下肢用枕头垫起,保持屈髋、屈膝位,足部垫于枕头上,功能锻炼方法,患肢功能康复护理,1.改善肌力的训练 在肌力训练中可着重进行健侧肢体的肌力练习,通过健侧抗阻力促发引起的联合发射诱发患侧无力肌群的收缩,应有针对性的进行上下肢的肌力练习,并以多轴位,多关节,多组肌群参与综合肌力练习,取代单轴位. 单关节, 单组肌群参与的肌力练习,也可做坐站练习,上下楼练习等,肌力训练时间不宜过长,一旦出现肌肉痉挛立即停止训练.,2.改善关节活动的训练 对全瘫的病
12、人应帮做被动训练 轻瘫的鼓励病人做主动训练 被动训练的顺序: 上肢手-手腕-肘-肩关节 下肢-足趾-踝-膝-髋 被动训练的注意事项: 注意活动力度起初不宜过大,时间不宜过长,须逐渐增加活动力度及延长活动时注意保持各关节功能位,预防关节畸形,按摩应以轻柔,缓慢的手法进行。瘫痪肌给予按摩,揉捏。对抗肌给予安抚性按摩使其放松。锻炼时应先健侧后患侧。并由大关节开始逐渐过渡到小关节。对肘,指,踝关节要特别注意活动。掌指关节活动时注意使手指分开。锻炼时间,次数可根据自身和病人情况作适当的调整。,3.按摩:按摩前要洗净病人皮肤涂滑石粉,家属和护士应剪指甲每日定时进行一日3次 每次20分钟操作方法有三种 一:抚摩 ,可以帮助静脉淋巴回流,即顺着向心性从远端到近端进行抚摩 二按摩:促进皮肤与皮下组织血液循环,使皮肤营养改善,可用指擦 三蹂捏:小范围用手指,大范围用手掌旋转,可防止肌萎缩,