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1、.,1,胆总管结石护理查房 李映月 2018.7,.,2,目录,1.病史介绍 2.术前护理问题及措施 3.简要病史 4.术后护理问题及措施 5.疾病相关知识,.,3,病史介绍,姓名：邱传甫 性别：男 年龄：69岁 病区床号：15床 住院号：5915351 入院诊断：1.胆囊结石伴胆管炎2.胆囊结石伴急性胆囊炎3.高血压 主诉：上腹部疼痛8天余 现病史：患者8天前无明显诱因下出现上腹部疼痛不适，位于右上腹及剑突下，呈持续性胀痛，伴右腰背部放射痛，并出现发热，最高38.5C无恶心呕吐，无反酸嗳气，无尿频、尿急。在寿县人民医院明确诊断，胆囊结石伴胆囊炎、胆总管结石伴胆管炎，予以抗感染，护肝等治疗后病
2、情好转，现就诊我院，要求进一步手术治疗 过敏史：无 家族史：无 体格检查：T:36.4 P:76次/分 R :20 BP: 122/76mmHg 皮肤巩膜无明显黄染，腹平坦，无肌卫，右上腹及剑实下压痛(+)，无反跳痛，Murphys征(-)，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（-），双肾区叩击痛（-）腹水征(-)，肠鸣音正常。,.,4,辅助检查,（一）实验室检查：血常规，血清学检查。 （二）影像学检查：B超、腹部X线、口服胆囊造影（OC)、静脉造影（IVC）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、CT、MRI、纤维胆道镜检查。,.,5,术前护理诊断及护理措施,P1.疼痛：与结石嵌顿导致胆道梗阻Oddi括约肌痉
3、挛有关 护理措施：密切观察生命体征及病情变化，观察疼痛得部位性质及变化如有异常及时汇报医生，予卧位休息指导患者深呼吸放松等以缓解疼痛。 P2.焦虑 ：与担心疾病预后有关 护理措施：耐心倾听并解答患者提出的问题，建立良好的护患关系，安抚患者紧张焦虑情绪。 P3.知识缺乏 与缺乏疾病、手术相关知识有关 护理措施：根据病情给予详细的解释，告知患者手术注意事项，耐心解释患者的提问。 P4.有皮肤完整受损的危险：与胆汁酸盐积于皮下刺激感觉末梢神经有关 护理措施：告知患者疾病相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤，保持皮肤清洁，用温水擦浴穿棉质衣裤,.,6,简要病史,T:36.4 P:70次/分 R:18/
4、分 BP: 159/80mmHg 患者于7月18日9：50入手术室，在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术+胆道镜下经皮胆总管取石术+胆总管T管引流术”术后安返病房，神志清楚，予去枕平卧位使头偏向一侧，遵医嘱予一级护理、吸氧、心电监护、抗炎补液保肝等对症处理，妥善固定各引流管，定时挤压，保持引流通畅、做好标记。继续观察生命体征变化，术后注意事项已告知患者及家属，给予心理护理，患者及家属表示理解并配合。,.,7,术后护理诊断及护理措施,P1.疼痛 ：与手术切口有关 护理措施：监测生命体征，观察切口疼痛持续时间、部位、性质。保持环境安静，减少不良刺激，必要时遵医嘱予止痛药物，协助舒适卧位。 P2.引流管的
5、护理 护理措施：妥善固定引流管，定时挤压保持管道通畅。观察引流液颜色、量、性状，做好标识。定时更换引流袋，做好无菌操作，避免感染。平时引流袋远端不可高于腋中线，坐立行走不可高于腹部切口，避免逆流引起感染。 P3.体温过高 ：与胆道感染有关。 合理应用抗生素，预防和控制感染，观察切口有无疼痛、红肿，有无脓性分泌物，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，预防肺部感染，更换引流管注意严格无菌操作。,.,8,术后护理诊断及护理措施,P4.T管的护理 1.放置T管的目的和作用 引流胆汁和减压引流残余结石支撑胆道经T管溶石和造影 2.T管的护理: 加强观察 妥善固定引流管用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，避免将管道固定
6、在床上，以防患者在翻身或活动时被牵拉而脱出 保持引流通畅：避免T管扭曲、折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。 观察引流情况：定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。 正常成人每日分泌胆汁的量约为800-1200m1，呈黄绿色、清亮、无沉渣、 今 有一定黏性。术后24小时内引流量约为300-500ml,恢复进食后，每日可有600- 700ml,以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1- 2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲折叠或脱出，应及时查找原因和处理，若引出胆汁量过多，常提示胆管下端梗阻，应进一
7、步检查，并采取相应的处理措施。 定期更换引流袋，并严格执行无菌技术操作,.,9,术后护理诊断及护理措施,* T管拔管的护理* 若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右，试行夹管1-2日，夹管期间应注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如造影无异常发现，在持续开放T管24小时充分引流造影剂后，再次夹管2一3日，病人仍无不适时即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞1-2日内可自行闭合若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再他取石或其他处理。,.,10,术后护理诊断及护理措施,P5.有皮肤完整性受损的危险 与术后胆汁渗漏有关 向病人及
8、家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施。协助患者修剪指（趾）甲。温水擦洗，保持皮肤清洁。保持床单位清洁干燥。做好各引流管周围皮肤的护理。 P6.潜在并发症 ：有出血，胆瘘，感染的危险 护理措施：加强病情观察，观察神志，生命体征，尿量，腹膜体征及引流液的颜色、性质和量的变化。观察患者切口敷料有无渗出，加强腹部切口及各种引流管的护理。及时查看各辅助检查结果：血常规、生化值、淀粉酶等。加强营养支持。及时倾听患者主诉。 P7.知识缺乏：关于术后相关知识缺乏有关 告知患者术后禁食的目的及时间，出现消化不良、脂肪性腹泻等原因解除其焦虑情绪。合理饮食的原则如少量多餐，进食低脂、高维生素、富含膳食维饮食、
9、少吃含脂肪多的食品。告知患者术后的相关注意事项。,.,11,术后出院患者的健康教育,1.饮食指导，饮食宜清淡，低脂饮食，注意饮食卫生 2.定期复查，出现腹痛、黄疸、发热、厌食等症状时及时就 诊 3.带T管出院病人的指导，穿宽松柔软的衣服，淋浴时可用 塑料薄膜覆盖引流管处，以防感染，避免提举重物或过度活 动，以免牵拉管导致管道脱出。出现引流异常或管道脱出 时及时就诊,.,12,疾病相关知识,胆石症指发生于胆囊或胆管的结石，是胆道系统的常见疾病，多发病。自然人群发生率为10%左右，女性高于男性。 按结石的组成成分分: 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 按结石的部位分: 胆囊结石 胆管结石,.,1
10、3,生理解剖,胆道系统分为肝内和肝外两大系统，包括肝内、肝外胆管、胆囊以及Oddi括约肌等。胆道系统起于肝内毛细血管，开口于十二指肠乳头。,.,14,T管,.,15,病因及发病机制,胆道感染：胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵 胆道梗阻：结石、肿瘤 代谢因素：主要与脂代谢有关 胆总管结石病人的胆汁中可能存在促成因子， 分泌大量的粘液糖蛋白，促使成核和结石形 成。胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁淤滞也 利于结石形成。,.,16,临床表现,症状 1.胆绞痛： 脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射 2.胃肠道症状： 腹胀、恶心、呕吐、嗳气 3.感染中毒症状： 寒颤高热、中毒性休克 4.继发性病变： 胆囊炎、胆管
11、炎、梗阻性黄疸,.,17,手术的护理配合,一.麻醉及手术体位 1 麻醉方式 采用硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉 2 手术体位 仰卧体位 平卧于手术台，两手臂放于躯干两侧，固定保护，膝下垫一软枕，约束带固定 二.手术物品的准备 1 常用手术器械及物品 开腹敷料包、A包、1号、4号、7号慕丝线、电刀、吸引器、探条 2 特殊物品 不同型号的“T”形引流管 三。手术主要步骤及护理配合 1.麻醉满意后，患者取平卧位，常规术野消毒铺巾，取上腹旁正中切口，逐层进腹，探查。,.,18,手术的护理配合,2.切开胆总管前的腹膜，分离、显露胆总管 3.穿刺、确认胆总管 4.于胆总管前壁牵引、切开胆总管 5.胆总管取石、反复冲洗，彻底清除残余结石 6.向下探查胆总管下段和十二指肠开口，向上探查左右肝胆管开口的通畅性 7.放置“T”形引流管 8.缝合胆总管壁 9.彻底止血，放置伤口引流管，清点纱布器械无误后逐层关腹,.,19,谢谢！,/10/29,.,20,
