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1、（岗位职责）工作职责初稿湛江中心人民医院岗位职责二0一三年十月前 言 没有规矩，不成方圆。不断完善的管理制度是施行科学管理、规范管理的重要保障。为了适应医药卫生体制改革新要求，进一步建立健全长效管理体系，提高约束力和执行力，我院在湛江中心人民医院医院管理工作制度汇编（2006年5月版）的基础上，结合三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）、三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）及临床护理实践指南（2011年版）要求，于2013年10月再次修订，成为湛江中心人民医院岗位职责与工作制度。这是继2006年以来的第二次梳理和修订。其目的在于不断健全和完善医院各项规章制度，进一步实现医院
2、管理制度化、规范化、标准化。 本书在编写过程中借鉴了广西医科大学第一附属编写医院岗位与职责的经验，并得到我院领导、各部门、各科室的大力支持与协助，在此表示衷心感谢！ 由于本岗位职责与工作制度条目众多，修订时间仓促，疏漏之处在所难免，恳请谅解。希望广大职工及时反馈贯彻执行过程中遇到的新情况和新问题，以便不断修订补充，使之日臻完善！ 湛江中心人民医院评审办公室 二一三年十月 各管理委员会及领导小组职责（院办牵头修改）院务管理委员会职责一、院务管理委员会在在院长领导下开展工作，负责讨论研究医院发展建设中的重大问题，集思广益，对重要决策提出建议。二、审议院长组织拟订的医院发展规划及实现规划目标的主要措
3、施。三、研究、审议医院办院方针、发展规划、科室设置、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目和技术设备引进计划以及医院的教学方案、管理条例、全院性的规章制度与奖金的分配方案，自留资金的使用等。四、提出、审议对职工的奖励及有关职工利益的重大事项。五、审议医院年度财务预、决算情况。六、对院长及其他管理干部有监督的权力。七、院务委员会由主任委员主持召开，主任委员因事外出时，可委托副主任委员召开，一般每半年召开一次，必要时可提前或推迟。 医疗质量管理委员会职责一、在院长和分管副院长的领导下开展工作。主要讨论并研究医院的业务发展规划，医疗、教学、科研、人才培养、图书资料及病案管理等项工作中的重大问题。二
4、、组织全院质量教育，增强全员质量意识，审查医疗质量检查、评价及持续改进标准，提高医疗质量水平。三、对全院医疗质量进行全面的监督、检查、评价，研究制定医疗质量检查标准和评价标准，并对医疗缺陷进行定性评价，制订整改措施。四、医疗质量管理委员会委托质量管理科负责对各科室的诊疗、护理、行政管理的环节质量和终末质量进行全面的检查、考核，实行奖优罚劣。五、坚持每周一次由院长或主管副院长主持、参加的医疗行政查房制度，对全院医疗质量进行全面的分析评价，研究医疗质量管理持续改进措施，每季度组织一次通报医院医疗质量管理情况并交流工作经验会。病案管理委员会职责一、在院长、分管副院长领导下，全面负责医院门急诊、住院病
5、案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研工作。二、认真贯彻执行广东省病案书写规范，及时提出对临床医师、护理人员写好、用好病案的要求。三、每季度召开一次委员会议，听取病案室对病案管理情况的报告，并对病历书写、病案管理存在问题，提出解决方案和建议。四、制订医院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。五、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。六、负责协调病案管理相关科室不能解决的事宜。七、定期向医院领导汇报病案管理工作工作。药事管理委员会职责一、在院长、分管副院长领导下，负责审定医院的用药计划。二、认真贯彻执行药品管理法。按照药品管理法等有关法律、法规制定本院有
6、关药事管理工作的规章制度并监督实施。三、确定本院用药目录和处方手册。四、审核本院拟购入药品的品种、规格、剂型等，审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请。 五、建立本院新药引进评审制度，制定本院新药引进技术规则，建立新药引进评审小组，负责对新药引进的评审工作。 六、定期分析本院药物使用情况，组织专家评价本院所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。 七、组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。八、组织药事教育、培训和监督，协调督促临床药学工作的开展。医院感染管理委员会职责一、在院长、分管副院长领导下，全面负责医院感染监督管理工作，以提高医疗质量，保障医
7、疗安全。二、认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规、规章及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 三、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。四、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。五、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。六、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。七、开展医院感染病原学、耐
8、药菌株和抗菌药物使用情况的调查与监测，根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；每季度召开一次会议，研究解决有关医院感染管理方面的重大事项；每年有专门的会议评价上年度医院感染管理工作总结和审定本年度工作计划；随时召开会议，解决紧急问题和需要专门会议研究决定的问题。九、其他有关医院感染管理的重要事宜。医疗事故技术鉴定委员会职责一、在院长、分管副院长领导下，负责对院内的医疗、护理、医技发生的医疗事故和纠纷进行技术鉴定。二、鉴定时，应遵循以事实为依据，深入调查、查明原因、弄清事实、分清责任、科学
9、鉴定。受查阅的材料应包据：完善的原始病历，化验检查报告或尸体解剖记录及报告等。三、审阅材料及鉴定过程中，如发现材料不全或情节不清，应要求有关科室补充相关材料，并对有关事实情节复查核对。四、召开鉴定会时，非鉴定委员会成员或未经委员会邀请的人员不得参加鉴定。在鉴定委员会成员中，本医疗事件的当事人，或与本医疗事件有利害关系的人应当回避。五、鉴定委员会实行民主集中制，每个成员均有发言权和裁决权，实行少数服从多数。任何单位和个人不得干扰鉴定委员会的正常工作，不得对委员会成员进行威胁、引诱、辱骂、欧打。鉴定委员会成员不得向外泄露鉴定情况。六、鉴定结论报告应包括：病情摘要、分析意见、结论（性质、分级、责任者
10、）同时通过鉴定，从中吸取医疗工作中的教训，以利提高医疗质量。医疗设备管理委员会职责一、在院长、分管副院长的领导下，开展医疗设备宏观管理工作。二、组织贯彻、执行国家与地方的有关法律、法规、政策和制度。三、讨论、审查并批准医院医疗设备的装备规划和年度购置计划。四、每月对医疗设备应用质量效益进行监控分析。五、每季度召开一次设备管理委员会议，对引进大型医疗设备进行论证和决策。六、每年对医院年度采购医疗设备计划进行论证。七、按需要对大型设备的技术问题进行评价和咨询。八、对医疗设备的应用质量、效益分析进行监控，组织对医疗设备不良事件的调查和报告。医学伦理委员会职责一、委员会实行主任委员负责制。主任委员全面
11、负责委员会工作和医院医学伦理学的有关工作，总协调有关部门和人员，决定召开委员会工作会议，一般每半年召开会议1-2次，讨论和解决本院医学伦理存在的问题；副主任委员协助主任委员做好相关工作。二、讨论制定医院医学伦理政策与规范，论证医学科学研究中涉及伦理学方面的问题。三、负责对需应用于人体的新药物、新技术、新材料及有关基因工程和器官移植等方面涉及到的伦理学问题审定。审查临床试验方案是否符合医学伦理要求。四、定期组织召开委员会工作会议，定期进行医学伦理查房，定期归纳、总结全院医学伦理工作情况。五、负责院内医学伦理的经常性教育，不断提高医务人员医学伦理道德水平。六、委员会委员在项目评审过程中须以严肃、认
12、真、公正的态度对被审项目提出客观的评审意见，按国家有关规定对医疗行为和特殊个案进行伦理定位。七、实行民主集中制。涉及内、外、门技相关专业的项目审查、评价，由院领导、职能部门委员和相关专业组委员组织召开，重大事项须经委员会领导小组集中讨论决定，经半数以上委员同意方可决议。输血管理委员会职责一、认真贯彻落实临床输血技术规范及医疗机构临床用血管理办法。制定医院临床合理安全输血管理制度和临床输血标准操作程序。二、负责对全员进行输血知识及相关法规的培训，积极推行科学、合理、有效、安全的输血观念，提供技术咨询和实践指导，促进规范输血。三、监测血液、血制品和血液替代品的安全性、有效性和可靠性，评估输血治疗的
13、质量和效果，有权禁止无指征用血、“营养血”、“安慰血”及其他浪费血的现象。四、定期组织分析、评估特殊输血病例或不合理输血病例。五、组织调查与输血有关的严重不良反应，提出预防或减少其发生的措施和方案。六、监督和检查输血科的日常业务工作。七、组织并开展临床输血科学研究工作，提高输血整体水平，鼓励临床用血新技术的研究和推广。八、向医院提交年度临床输血工作报告，并提出合理性建议。奖金考评委员会职责一、在院长、分管副院长的领导下，负责全院各中心、科室的奖金考评，制定和完善奖金分配方案，使其更合理、合法。二、奖金考评委员会下设经济管理工作小组，负责全院各中心、科室的成本考核，修改完善奖金分配方案。三、每月
14、下旬定期召开一次例会。由院领导主持，各职能科科长及有关的临床科主任、中心主任参加。由各部门负责人分别汇报上月与奖金有关的考核情况，包括医疗、护理、院感、劳动纪律、总务、设备等方面。四、根据各临床科室上月工作量情况，并结合医疗质量、护理质量、院内感染、劳动纪律、科室成本等情况确定上月奖金。五、制定新技术、新项目开展的奖励机制。协调各职能部门，确保奖金分配方案的实施。六、由专人负责会议记录。会议结束后，整理出奖金考评委员会决议，发放至各位评委，并存档保留。安全生产管理委员会职责 一、在院长、分管副院长的领导下开展医院的安全生产管理工作。二、认真贯彻中央关于安全生产工作“谁主管，谁负责”的原则，根据
15、上级有关精神结合我院实际情况，及时调整、制定医院安全生产管理工作措施和建议。三、督促各级领导、科室要高度重视医疗护理安全、消防安全、人身及财产安全等各项安全生产工作，把各项日常工作与安全管理有机结合起来，做到有计划、有布置、有总结、有评比，以促进各项安全管理制度的落实。四、定期检查、督促各有关科室执行和落实安全生产管理制度情况，发现违反安全生产管理制度的行为或现象，应予以制止，及时纠正并切实采取整改措施。 五、经常开展防范医疗护理差错、事故及“防火、防爆炸、防灾害事故”等安全教育活动，不断提高全院职工和伤病员及群众的消防、安全防范意识，形成一个群众性的安全生产工作局面。六、协助院领导对有关事件的调查和处理，及时总结经验教训。七、根据上级精神及医院实际情况，每季度及节假日前全院统一组织安全大检查，平时由质量管理科、保卫科等相关部门不定期组织抽查，遇特殊情况随时组织检
