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1、.,1,儿童术后镇痛,.,2,长期以来，传统的医学教育认为：由于小儿神经系统发育未成熟，他们对儿时不会有记忆，所以他们也不会感受象成人一样的疼痛。最近的动物和人体实验研究已证明传统观念是错误的。由于发生更剧烈的免疫反应和缺乏中枢抑制因素，婴幼儿更有可能经历比成人更痛苦的疼痛。事实上，早期的疼痛经历产生长期的影响，诸如此后长达数月降低对疼痛的耐受力，并且由于小儿缺乏表达疼痛的来源和严重性的能力，可能只给予轻微或不给镇痛。,.,3,一、儿童术后镇痛的评估,完善而安全的儿童术后镇痛需要准确的疼痛评估、严密的观察和及时有效的处理。 大于7 岁或8 岁(78 岁)儿童可以自己描述疼痛的程度，可以采用成人
2、常用的模拟视觉量表(VAS)。 大于4 岁至小于7 岁(48 岁)的小儿虽然不能准确的描述疼痛，但医护人员可以通过小儿的行为反应从有无哭闹、面部表情、语言、体位、触摸伤口的表现、腿部的运动来判断小儿有无疼痛， 镇痛效果如何，即使用OPS 的疼痛评估。对于这年龄段的儿童，也常采用CHEOPS 的疼痛评估(Childrens Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) 。 小于4 岁(4 岁)的婴幼儿既不能自己表达疼痛，行为反应与疼痛评估的相关性也较差，只能通过生理反应如心率的快慢、脉搏氧饱和度的高低、有无出汗来评价疼痛， 即使用CRIES 疼痛评估。,.,4,
3、二、儿童术后镇痛的方法,由于小儿在生理及心理上尚未成熟， 因而在术后镇痛药物的应用途径及剂量、镇痛方法的选择上也与成人不同。术后儿童疼痛的程度因手术的部位、手术的大小而有所不同。腹部手术术后的疼痛又分为两种类型: 一是持续的伴有恶心呕吐的钝痛，这种疼痛对阿片类药物敏感， 另一种是由于咳嗽、活动所致的锐痛，这种疼痛对吗啡不敏感而对神经阻滞及非甾体类抗炎药敏感。根据手术的部位及大小选择作用部位及机制各不相同的不同药物和不同的方法联合的平衡镇痛方式，不仅可以使镇痛效果更为确切、更为完善，而且可以减少各种药物的剂量，以减少其副作用。,.,5,1. 持续静注阿片类镇痛药,持续静注阿片类镇痛药较传统的间断
4、肌注来说可以提供更为恒定的镇痛水平。吗啡是最常用的阿片类镇痛药，吗啡用于年纪较大的小儿其半衰期也至少 3 个小时，用于新生儿就更长，因此要通过加大静脉输注的速度来改善镇痛效果或减慢速度来消除副作用需要相当长的时间，所以在临床上，如果出现镇痛效果欠佳时应及时给予负荷剂量，再调大维持量；而出现呼吸抑制时，应先停止用药直到副作用消除再重新设置一个较低的剂量，通常改为原剂量的一半。必须牢记在使用阿片类药物时，所有的阿片类药物的镇痛效果与呼吸抑制作用就像一对孪生姐妹。当出现吗啡药物导致的呼吸抑制可采用纳珞酮0.52gkg 静注。,.,6,儿童吗啡持续静注的常用配方及剂量将1mg/kg 吗啡用0.9%的生
5、理盐水稀释成50ml 即20g/kg/ml01 个月：可以用到4g/kg/h 即0.2ml/h13 个月：可以用到10g/kg/h 即0.5ml/h 3 个月：可以用到 20g/kg/h 即1ml/h,.,7,2 .病人自控镇痛(PCA),患儿对镇痛药的需求量个体差异很大，医生和护士担心疼痛治疗用药会带来的呼吸抑制，同时患儿害怕注射疼痛，这都会影响患儿疼痛的治疗。PCA 在一定程度上解决了这些问题。山病人自己控制用药量达到自己满意的镇痛水平，实现剂量的个体化，既保证了镇痛效果，又减少了副作用的发生。PCA 适合年龄大于7 或8 岁的儿童。对于年龄大于7 或8 岁的儿童来说比持续静注更为安全、有
6、效，是适用于腹部大手术的镇痛方案之一。要使PCA 更为有效首先应确立患儿对这种镇痛技术的信心，其次日以适当联合应用一些非阿片类镇痛药如非甾体类抗炎药，术后进行可能会引起疼痛的操作如更换敷料前追加一次自控量的阿片类药物。,.,8,小儿PCA 的常用配方将1mg/kg 吗啡用0.9%的生理盐水稀释成50ml 即20g/kg/ml自控剂量： 20g/kg/kg 即1ml,最大自控剂量为1mg,锁定时间5min 背景剂量： 4g/kg/h,.,9,3. 护士或家长控制镇痛（ NCA）,对于年龄小于5 岁及不能合作的小儿，可以采取护士或家长控制镇痛的方法。这种方法大多使用一较高的背景剂量(可以用到20g
7、kgh)及较长的锁定时间，通常约30min。无论是PCA 还是NCA，撤泵的过程必须遵循个体化的原则， 撤泵时一定要有满意的疼痛评分，患儿使用剂量的次数已明显减少。撒泵时可先停用背景剂量，然后才考虑延长锁定时间，也可以辅以非甾体类抗炎药来缩短阿片类药物的使用时间。,.,10,4 .持续硬膜外镇痛,硬膜外给药：吗啡在小儿中最常用。脂溶性影响用药剂量、起效速度、作用时间和并发症的程度，如果一个药有较大的脂溶性，那么穿过硬膜作用于阿片受体较快，因此镇痛起效就较快。然而，由于药从受体部位消除也快，作用时间也较短。和芬太尼比较吗啡脂溶性相对较低，这意味着它需要较长时间起作用，但也在CSF停留较长时间。并
8、发症被认为是与药物从穿刺点向头端扩散有关（即药物随CSF循环上升到脑部）。低脂溶性阿片药的镇痛效应，对注射节段高低的依赖较少，吗啡在CSF停留时间较长意味着更有可能在颅脑扩散导致副作用，如呼吸抑制，而且有可能在注射24小时后才表现出来，认识到这一点是很重要的。药物的头端扩散也可以解释其它副作用，如恶心、瘙痒和尿潴留，迟发呼吸抑制的危险，提示在小儿中给予硬膜外或鞘内注射阿片药之前，需要建立严格的监测指导原则，由于这个原因，许多医疗中心仅在高度监护的病房使用这种镇痛方法。如果使用脂溶性较大的药物如芬太尼，吸收部位就较多，因此，芬太尼常与局麻药复合，众所周知，阿片药和局麻药的复合使用能产生协同效应。
9、临床上，复合使用硬膜外阿片药与亚麻醉浓度的局麻药的目的，主要是减少两药的用量，因此产生镇痛同时减少由阿片药和/或局麻药引起的副作用。 （小儿硬膜外持续输注保守的建议用量是，布比卡因负荷量12.5mg. kg-1，维持剂量新生儿0.20.25mg.kg-1h-1 ，年长小0.40.5mg.kg-1h-1。如果这样的输注速度效果不好，可以全身或硬膜外给阿片药，但新生儿除外硬膜外阿片类药用法如下：吗啡0.5mg或芬太尼0.1mg加入0.125布比卡因50ml中（10g.ml-1，或2g.ml-1），给药速度0.10.4mg.kg-1h-1。罗比卡因和左旋布比卡因是小儿持续硬膜外镇痛更为安全的选择）,
10、.,11,持续硬膜外镇痛常用配方及剂量,方案一：吗啡0.5mg 加入0.125%的布比卡因共50ml（吗啡浓度为10g/ml）以0.10.4ml/kg/h 的速率持续泵入， 吗啡的相应剂量为14g/kg/h方案二：枸橼酸芬太尼0.1mg 加入0.125%的布比卡因共50ml（ 芬太尼浓度为2g/ml）以0.10.4ml/kg/h 的速率持续泵入， 芬太尼的相应剂量为0.2-0.8g/kg/h注意事项:新生儿不宜在硬膜外使用阿片类药物,.,12,5. 骶管内镇痛,骶管阻滞应用于低部位手术镇痛是有效的，复合小剂量吗啡0.03mg0.04 mg/kg是安全有效剂量。对于创伤小的手术如疝修补术，因其疼
11、痛反应有限，单用局部麻醉药即可获得有效镇痛，而对于创伤较大手术如睾丸手术应给予超过8h时间的镇痛，欲获得长时间镇痛可复合可乐定（12g/kg，产生二倍的镇痛时间）或氯胺酮（0.5mg/kg，产生四倍的镇痛时间）加入到局麻药里，左旋氯胺酮比消旋氯胺酮的精神症状少。,.,13,6. 周围神经阻滞,应重视儿童术后周围神经阻滞的这种镇痛方法。周围神经阻滞单独应用， 可以达到良好的术后镇痛效果，不需要增加复合其他的镇痛药物，并且明显降低术后呕吐的发生率。周围神经阻滞也通常是作为平衡镇痛的一种方法联合应用。,.,14,7. 非甾体类抗炎药（ NSAID ）,此类药常用于治疗轻中度小儿疼痛，可以单独使用或复
12、合阿片类药（如可待因）应用可减少阿片类药的用量，此类药最常用的是对乙酰氨基酚（Acetaminophen）和酮洛酸（ketorolac）。,.,15,（1）对乙酰氨基酚以其良好安全用药范围和没有严重副作用被认为最经常用来治疗小儿疼痛的药物，对于不愿口服药物的婴儿可以直肠给药。 研究表明直肠给药吸收较慢有时不充分，单次直肠剂量可达3045 mg/kg，所产生的血浆药物浓度处于有效的范围而不会达到中毒浓度，根据24小时药动力学研究，推荐首次剂量3540mg/kg直肠给药后，每隔6小时20mg/kg直肠给药。 （2）酮洛酸（ketorolac）是唯一的可经胃肠外给药的NSAIDs药，Vetter的研
13、究认为单次剂量0.8mg/kg可降低阿片类药需求量30%，并且减少单独应用阿片类药引起的尿潴留等并发症，Houck在美国1700例小儿静脉用酮洛酸镇痛（48h内）发现有很低的并发症发生率（0.1%）,.,16,NSAIDS药推荐用法,.,17,8. 平衡镇痛（多模式镇痛 ）,痛觉的传导可以通过以下药物在不同的作用部位进行阻断:非甾体类抗炎药或阿片类药物作用于外周伤害性感受器，降低其对伤害性刺激的敏感性；局部麻醉药在外周、硬膜外腔或蛛网膜下腔作用于传入神经通路；阿片类药物作用于脊髓或脊髓以上中枢的阿片受体。 对于腹部大手术，联合应用多种方法的平衡镇痛不仪可以达到最佳的镇痛效果，而且可以使副作用的
14、发生减至最小。对于门诊的腹部小手术， 可以采取以下的方法使术后镇痛切实做到安全有效。术前口服NSAID，术始行髂腹股沟神经及髂腹下神经阻滞及手术切口浸润麻醉，术中少量辅以阿片类药物，术后使用对乙酰氨基酚栓剂。,.,18,9 . 其他,表皮局麻 经典的表皮局麻药是恩纳（EMLA），可应用包皮环切等手术后的疼痛治疗。 滴注 （1）在缝合皮肤之前滴注布比卡因在小儿的开放创口很有效。使用稀释加或不加肾上腺素的布比卡因滴在植皮取皮处也是简单，有效、安全的方法，但应严格限制最大剂量。 （2）用泡沫状的敷料浸入0.25布比卡因2mgkg-1（0.8mlkg-1）放在取皮部位，并用18号硬膜外导管在敷料外面或
15、里面持续输注0.25布比卡因13ml/h。这使得小剂量局麻药在整个取皮部位渗透，我们称为“敷料灌注”。这个技术对髂骨取骨创口特别有用。 伤口局部浸润 对全麻下的小儿行腹股沟手术、置入脑室腹腔引流管、中心静脉置管操作，开皮和做皮下遂道时，用布比卡因局部浸润是有效的，这个技术对小婴儿特别有用、安全。使他们的术后处理变得很简单化。 非药物技术 非药物方法对短暂、急性的疼痛操作非常有帮助。在特殊条件下，分心技术如吹泡泡、玩最喜欢的玩具、看录像、听音乐、变魔术、催眠使用奖励措施等能在儿童成功地使用，尽可能使环境变得让儿童有亲切感，父母应给予鼓励。,.,19,三、小结,提倡所有患儿手术后都应提供安全、有效的简单的镇痛方式， 除非有特别原因。有效，安全的镇痛有赖于严密的监测及对疼痛的正确评价。根据病人的情况及手术的大小、部位采取联合的平衡镇痛，是儿童镇痛技术发展的趋势 .,/10/29,.,20,
