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1、.,1,腹部损伤的护理,.,2,.,3,一、 概述,范畴: 腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。 特点: 发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害； 涉及面广:包含多系统的脏器和组织； 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤； 危险性大:大出血和感染是死亡的主因。,.,4,二、 分类,闭合伤: 腹壁无伤口 有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。 有更重要的临床意义:闭合性无伤口，合并内脏伤时后果严 重，易漏诊或误诊 开放伤:战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴 腹壁有伤口 腹膜是否破损？ 分穿透伤和非穿透伤。 有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。,.,5,.,6,.,7,无
2、内脏伤：多无全身及消化道症状。 闭合伤：伤处疼痛、肿胀、瘀斑； 开放伤：有伤口； 有内脏伤：多有明显的临床表现。 如内出血或腹膜炎的表现。,.,8,腹壁损伤 (无内脏损伤),闭合伤 常见挫伤和血肿。 挫伤不需要处理； 血肿为不移动的触痛性包块， 可保守治疗，或手术清除血肿。 开放伤 非穿透性伤应行清创术； 穿透性伤应先剖腹探查，后清创。,.,9,内脏损伤,腹膜炎 低血容量性休克 空腔脏器破裂 继发感染 感染性休克 实质脏器破裂 出血 出血性休克,.,10,实质脏器伤：肝、脾、胰、肾等。以腹腔内出血为主要表现，可有轻度腹膜刺激征和消化道症状。腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重。移动性浊
3、音阳性。 空腔脏器伤：胃、肠、胆道、膀胱等。以腹膜炎为主要表现，有明显的腹膜刺激征和消化道症状，随后可有腹部和全身的感染症状。有腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上腹部损伤，立即出现腹膜炎；下腹部损伤，腹膜炎出现较晚。 实质性与空腔脏器同时损伤：内出血与腹膜炎,.,11,三、病理生理,常见内脏损伤 脾破裂 肝破裂 胰腺损伤 空腔脏器的损伤,.,12,脾破裂,最常见的腹部损伤 分类：中央型脾破裂(实质内破裂) 被膜下脾破裂(被膜完整、实质撕裂)、 真性脾破裂 (实质+被膜)， 好发部位：脾上极及膈面 脾损伤的分级：14级 临床表现与诊断: 左下胸壁的挫伤 左下肋骨折表现 左上腹疼
4、痛和肌紧张 左肩胛区疼痛 血腹（包膜下出血无血腹) 出血性休克 治疗原则:保命第一，保脾第二。,.,13,脾脏损伤:保守治疗（非手术治疗）,适应证: 血液动力学稳定； 腹膜刺激征不明显； 影象学提示血肿包裹在脾内； 无活动性出血现象； 具有随时中转手术条件； 能排除腹内其它脏器伤可能。,.,14,脾脏损伤:分级,I级:包膜撕裂 级:脾实质破裂较浅未及脾门 级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂 级:脾血管主干离断或粉碎性破裂,.,15,脾脏损伤分级与治疗方法选择, 非手术治疗 粘合凝固止血 缝合修补术 脾部分切除术 脾破裂捆扎 脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植,.,16,脾脏损伤:手术方法,脾切
5、除术: 脾破裂级；病理性脾脏破裂 多发伤或腹内其它脏器伤。 脾脏部分切除术:脾破裂级 脾修补术:脾破裂I、II级 脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂 自体脾移植术: 全脾切除后 2-320.3-0.4cm脾组织片， 移植量为1/3脾脏,.,17,.,18,.,19,保脾原则:,先保命后保脾是基本原则。 年龄越小越优先选择脾保留性手术。 根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。 联合应用几种术式更为安全实际。,.,20,肝破裂,体积大，重量大，质地脆，易受伤 血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高 诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。 处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引
6、流。 手术方法: 缝合、填塞 肝动脉结扎 切除、补片修补 肝门阻断,.,21,肝损伤修补术,1剪去创缘碎片2间断褥式缝合3大网膜覆盖止血,.,22,胰腺损伤,受伤机会少 死亡率取决于合并伤的多少和程度。（胰液漏、胰瘘、弥散性腹膜炎） 损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。 诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，超和提示。 治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。 手术方法: 胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术； 胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠吻合； 胰头
7、严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化术；胰十二指肠切除术(Whipple手术)。,.,23,胃、十二指肠损伤,损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，可见于上腹部或下胸部的穿透伤，死亡率高。 诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑:腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀。 治疗原则:手术为主。 手术方法: 肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合； 十二指肠穿孔:两层横向修补； 十二指肠断裂:侧侧吻合术或十二指肠憩室化术； 胰十二指肠伤:胰十二指肠切除术。,.
8、,24,小肠破裂,损伤特点:发生率高，可多处穿孔。 诊断要点:腹膜刺激征。 治疗原则:手术为主。 手术方法: 修补 切除吻合 肠切除术指征: 缺损过大或长的纵行裂伤， 多处破裂集中在一段肠管上， 肠管严重挫伤，血运障碍， 肠壁内或系膜缘大血肿， 系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。,.,25,结、直肠损伤,损伤特点:多为开放伤，合并伤；血运差，污染重。 直接外力:横结肠、乙状结肠多 挤压:盲肠； 骨盆伤多伤直肠。 诊断要点:腹膜刺激征(细菌性)。 治疗原则:尽早手术。,.,26,四、护理评估,健康史: 受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过。 身体状况: 判断开
9、放性损伤抑或闭合性损伤 开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。 闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。 诊断步骤: 有无内脏损伤哪类脏器损伤有无复合伤 诊断困难可采用实验室检查、腹穿，灌洗，影像，严密观察，剖腹探查。,.,27,明确有无内脏损伤，必须做到,详细询问受伤情况： 受伤时间、地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化和就诊前的急救措施等。 生命体征变化： 测定体温、呼吸、脉率和血压，注意病人有无面色苍白，脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。 全面而有重点的体格检查： 腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围；肝浊音界缩小或消失；腹部移动性浊音；肠蠕动是否减弱或消失；直肠指检
10、。,.,28,有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤：,腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者； 早期出现明显的失血性休克表现者； 有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者； 腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者； 腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者； 腹部出现移动性浊音者； 有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。,.,29,什么脏器受到损伤？,实质性脏器破裂：内出血 空腔脏器破裂：腹膜炎 实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂： 出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。 明确是哪一类脏器破裂,.,30,有恶性、呕吐、便血、气
11、腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠。 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤。 有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛者），提示上腹脏器损伤，以肝、脾破裂为多见。 有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。,明确是哪一类脏器破裂,.,31,五、辅助检查:,(1)实验室检查： 实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。 空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升。 胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、尿淀粉酶值多有升高。 泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。,.,32,(2)B
12、型超声检查： 肝、脾、肾等实质性脏器损伤：确诊率达90左右。可发现直径12cm的实质内血肿，并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。 腹腔积液：每lcm液平段，腹腔积液约有500ml 空腔脏器破裂或穿孔：气体对超声的反射强烈，其在声像图上表现为亮区,.,33,(3)X线检查： 隔下游离气体：空肠脏器破裂，一般腹腔内有50ml以上游离气体时，X线片上便能显示出来。 花斑状阴影：腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚 腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失 脾破裂：胃向右移、横结肠向下移 肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消
13、失 选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。可见动脉相的造 影剂外漏、实质相的血管缺如及静脉相的早期充盈。,.,34,(4)CT检查： 对软组织和实质性器官的分辨力较高：CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。 对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。,.,35,(5)诊断性腹腔穿刺术： 抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。 胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。 抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血不凝。 抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔
14、灌注术。,.,36,腋,.,37,诊断性腹腔灌洗术：,灌入5001000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性： 灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或内脏膀胱破裂有尿液； 显微镜下红细胞计数超过100000/mm3，或白细胞计数超过500/mm3； 淀粉酶超过100索氏单位； 灌洗液中发现细菌者。,.,38,.,39,诊断性剖腹探查术指针,腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血 RBC进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 全身情况有恶化趋势 积极抗休克而情况不见好转
15、或继续恶化,.,40,剖腹探查术注意事项,边抢救、边问诊、边检查； 首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等； 判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要； 诊断不明者需严密观察。 注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁。 处理原则:先止血后修补，先重后轻,.,41,六、处理原则,i现场急救: 优先处理威胁生命的因素 内脏脱出不能强行回纳 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 迅速建立静脉通道，及时补液输血 妥善处理伤口，及时止血、包扎、固定,.,42,.,43,非手术治疗,适应证： 诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。
16、 通过上述各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。 对于这些病例，在进行非手术治疗的同时，应进行严密的病情观察。,.,44,严密地观察：,每1530分钟测定一次呼吸、脉率和血压； 腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变； 每3060分钟检查一次血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化； 每3060分钟作一次B超扫查； 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查。,.,45,观察时做到：, 禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。 禁动：不随意搬动病人，以免加重病情 禁用止痛剂：以免掩盖伤情。,.,46,非手术治疗措施,输血补液，防治休克： 应用广谱抗生素： 预防或治疗可能存在的腹内感染； 禁食胃肠减压： 疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时 营养支持：,.,47,手术治疗,适应征： 已确定腹腔内脏器破裂者 对于非手术治疗者，经观
