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1、单肺通气麻醉 低氧血症的处理策略,中日友好医院手术麻醉科 李成辉,低氧血症的定义,A decrease in arterial hemoglobin oxygen saturation (SaO2) to less than 90%, occurred in patients whose lungs were ventilated with a fraction of inspired oxygen (FiO2) greater than 0.5. Anesth Analg. 2001 Apr;92(4):842-7,单肺通气后 PaO2的变化过程,Anesth Analg 2000; 90:
2、2834,单肺通气后Qs/Qt的变化过程,Korean J Anesthesiol 2012 March 62(3):256-259,麻醉方式的影响,Br J Anaesth 2007; 98: 53944,单肺通气低氧血症的预测,术前Va/Qc显像提示术侧肺通气或灌注百分比高 双肺通气时氧分压低（尤其是侧卧后双肺通气时氧分压) 右侧手术 术前肺功能差,预测术后呼吸并发症最有效检查： 1秒用力呼气量的术后预计值（ppoFEV1）,1秒用力呼气量的术后预计值(ppoFEV1),ppoFEV1=术前FEV1(1被切除的有功能的肺组织),ppoFEV1% 40% - 无或伴有轻微并发症 ppoFEV
3、1% 30% - 术后需机械通气支持,肺一氧化碳弥散量术后预测值(ppoDLco),N Engl J Med2003;348:2059.,ppoDLco=术前DLco(1被切除的有功能的肺组织),ppoDLco% 40% 预见呼吸和心血管并发症,心肺综合功能评估,传统方法 爬楼梯试验（3层或3层以上) “金标准” 最大耗氧量 (VO2MAX),患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率 的增加而上升）时的耗氧量, 20 耐受手术，并发症 0-10% 10 15 并发症 10 并发症 43-100%,VO2 max (ml/kg/min),评估指标的实际应用,ppoFEV1 % 40%、
4、手术结束清醒、肢体温暖手术室内拔管 ppoFEV1 % 30%、运动耐力及肺实质功能超过高风险阈值根据病情可手术室内拔管 VO2 max (ml/kg/min) 20 耐受手术，并发症少。 不满足心肺功能及肺实质功能的最低标准术后分阶段脱机 使用硬膜外镇痛可考虑早期拔管,极高死亡率,ppoFEV1 % 30% ppoDLco% 30% VO2max 15%,术 前,传统 通气策略,保护性 通气策略,Vs,1,1、传统通气策略 定义：OLV期间采用接近双肺通气时的潮气量 评价：通气侧肺完全膨胀，有利于动脉氧分压的改善和二氧化碳的排出。 大潮气量造成肺损伤？ 2、保护性通气策略： 定义：较小潮气量
5、（tidal volumes, VT）和呼气末正压通气（PEEP） 评价：避免肺的过度膨胀和塌陷，降低通气诱导肺损伤和和肺不张 降低气道压力和气道阻力 减少炎性因子释放、抑制炎症反应，减轻肺部和全身炎症损伤 对动脉氧合功能影响?,Br J Anaesth.2010; 105 (S1): i10816 Paediatr Anaesth.2010;20(4):356-64,对两种通气策略的一般认识,保护性通气策略的呼吸参数,潮气量：5-6mL/kg 峰压： 35cm H2O 平台压： 25cm H2O PEEP 值：5cm H2O (COPD病人: 不加PEEP) 通气频率：根据CO2水平调节,P
6、erioperativelungprotectionstrategies in cardiothoracic anesthesia: are they useful?,Patients are at risk for several types oflunginjury in the perioperative period. These injuries include atelectasis, pneumonia, pneumothorax, bronchopleural fistula, acutelunginjury, and acute respiratory distress sy
7、ndrome. Anesthetic management can cause, exacerbate, or ameliorate most of these injuries.Lung-protectiveventilationstrategies using more physiologic tidal volumes and appropriate levels of positive end-expiratory pressure can decrease the extent of this injury.,Anesthesiol Clin 2012 Dec;30(4):607-2
8、8,保护性通气策略是否可取,正 方,保护性通气策略是否可取,反 方,肺功能正常患者能否从保护性通气策略中获益,术前肺功能正常的患者在电视胸腔镜手术OLV过程中，保护性通气组的PaO2 和PaO2/FIO2均低于传统通气组。,VT 10 ml/kg, FIO2 1.0, ZEEP Vs. VT 6 ml/kg, FIO2 0.5, PEEP 5 cm H2O,Anaesth Intensive Care.2012;40(5):780-8,潮气量（Vt）在单肺通气中的效果,PEEP在单肺通气中的效果,Ann Card Anaesth. 2011 14:183-7.,PEEP在单肺通气中的效果,PE
9、EP未显示出明显改善氧合功能的临床效果，也没有任何术前参数能预测应用PEEP后的机体的反应性,Ann Card Anaesth. 2011 14:183-7.,Protective Mechanical Ventilation during General Anesthesia for Open Abdominal Surgery Improves Postoperative Pulmonary Function,Anesthesiology2013Jun;118(6):1307-1321.,目的,The effectiveness of protective mechanical venti
10、lation during open abdominal surgery,方法,Prospective randomized, open-label, clinical trial performed in 56 patients scheduled to undergo elective open abdominal surgery lasting more than 2h.,分组： 1. standard ventilation strategymechanical ventilation: Vt 9 ml/kg +zero-PEEP 2. protective ventilation s
11、trategy: Vt 7 ml/kg + 10 cm H2O PEEP + recruitment maneuvers 指标：术后1, 3, 5 天的 1. Modified Clinical Pulmonary Infection Score 2. gas exchange, 3. pulmonary functional tests,结果,术后1, 3, 5 天的吸空气时动脉氧分压 77.1 13.0 vs 64.9 11.3 (P = 0.0006), 80.5 10.1 versus 69.7 9.3 (P = 0.0002) 82.1 10.7 versus 78.5 21.7 (
12、P = 0.44),Modified Clinical Pulmonary Infection Score was lower in the protective ventilation strategy at days 1 and 3.,术后1、3、5天的PaO2和SpO2,改良肺感染评分和病理X线发生率,Anesthesiology. 2013 Jun;118(6):1307-1321.,mCPIS：Modified Clinical Pulmonary Infection Score,2,CPAP 改善氧合，减轻非通气肺复张性损伤,CPAP在单肺通气中的效果,(保持在5cmH2O左右，压
13、力不应大于10 cmH2O ),通气侧肺PEEP+非通气侧肺CPAP,通气侧肺,非通气侧肺,较有效的简单易行的方法,低潮气量 (6-8ml/kg) PEEP (5-10 cm H2O),给予CPAP (3-5cmH2O),研究发现在胸腔镜手术OLV期间，对术侧肺给予2cm H2O 的CPAP几乎不影响胸腔镜手术过程，可以改善动脉氧合，利于术野暴露，外科医生的满意率高达90%。 Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011;12(6):899-902,CPAP是否影响手术操作,观察不同CPAP的值对OLV期间动脉氧合和肺内分流的影响。结果显示，OLV期间给予术侧肺6
14、 cm H2O CPAP可以有效的提高动脉氧合而不影响手术操作。 J Anesth.2012; 26(4); 568-73,提高CPAP的变通方法,选择性术侧支气管肺段通气：在胸腔镜手术中，选择性地将4mm的纤支镜直接插入术侧肺的支气管肺段（远离手术区域），5 L/min氧气通过纤支镜的吸引通道持续吹入20s。最终患者动脉氧合功能正常，术野暴露影响轻微。 需要充分的了解气管的解剖结构，与外科医生密切的合作，观察外科腔镜显示屏了解该肺段的复张情况 。 J Cardiothorac Vasc Anesth.2009;23(6):850-2,间歇性小容量氧气吹入法：将氧气管接到双腔支气管导管非通气侧
15、肺的无菌滤器上。滤器末端封闭2s，开放8s，每分钟6次一共持续5min，将2 L/min 氧气输送到非通气侧肺，产生短暂的气道正压和肺复张。 在OLV期间，10名受试者SpO2平均增加7.2%。重要的是，这种方法极少发生肺运动而且不影响术野暴露。 Anaesth Intensive Care.2009;37(3):432-4,PEEP、CPAP及二者联合应用效应,*与基础值相比，P0.05,.J Clin Anesth.2001; 13(7): 473-7,3,PCV与VCV两种通气模式,观察110名胸科手术的患者，在进行OLV期间不同通气模式对动脉氧合功能的影响 在相同潮气量下，两种通气模式
16、对OLV期间以及术后早期的动脉氧合的影响无显著差异。 J Cardiothoracic Vascu Anesth.2009;23(6):770-4,对15名患者进行研究，在潮气量不变的情况下，VCV后紧接着行PCV，通气20 min后同时测呼吸回路和通气侧肺主支气管内的压力， OLV期间，PCV减少最大气道压力主要是由于降低了呼吸回路的压力，而与通气侧肺主支气管气道压力的减少关系不大。 Br J Anaesth.2010;105(3):377381,41 例患者在行胸腔镜手术OLV期间，PCV与VCV两种通气模式对动脉氧合影响不大，但PCV可以降低最大气道压。 J Cardiothorac Surg. 2010;5:99,4,肺泡复张策略的定义及效果,Acta Anaesthesiol Scand .2008;52(6):766-75 J Cardiothorac Vasc Anesth.2009;23(4):506-
