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1、.,1,引起小儿腹痛的外科疾病,复旦大学附属儿科医院 外科,.,2,小儿腹痛,腹痛为小儿最常见的症状之一 乳幼儿难以表达，被其他症状掩盖 腹部检查不配合 病情恶化快 误诊率高,.,3,病史,腹痛： 性质、部位、过程 表现：阵发性哭吵 呻吟 不肯活动 屈曲躯体,.,4,病史,呕吐 反射性呕吐：次数少，呕吐为胃纳物 肠道梗阻：胆汁、粪汁,.,5,病史,发热 为最常见的就诊症状，关键要了解发热与腹痛或其他症状之关系 先腹痛后发热外科疾病多 先发热后腹痛内科疾病多,.,6,病史,便秘： 机械阻塞：多见于肠梗阻 肠麻痹： 腹膜炎或败血症,.,7,病史,排便次数增加与腹泻 排便次数增加结、直肠受周围炎 症
2、刺激（盆腔脓肿） 腹泻肠道炎症（15阑尾炎腹泻）,.,8,病史,便血 果酱样大便肠套叠 鲜血便美克儿憩室、 肠重复畸形、 血管瘤等 柏油样便门脉高压、溃疡,.,9,病史,泌尿系统症状 尿频、尿急等，见于阑尾穿孔，盆腔积液；失水时往往少尿或无尿。,.,10,体格检查,耐心、细心 操作轻柔 创造条件 全面检查,.,11,体格检查,全身情况： 观察哭吵表现、时间、程度 观察面色、精神 注意皮肤、呼吸、脉搏等,.,12,体格检查,腹部检查 先排尿 按照视、听、触的顺序,.,13,体格检查,视诊：对称 是否腹胀 腹式呼吸 肠蠕动波 腹股沟、阴囊肿块 听诊：肠鸣音了解肠蠕动、肠梗阻情况,.,14,体格检查
3、,触诊：由正常至可疑部位 由浅至深 上下、左右对比 应用适量镇静剂 压痛、肌紧张、肿块,.,15,体格检查,直肠指检 粪便性状 直肠壁增厚、触痛、炎性包块 其他 全面体格检查和重点有关系统检查,.,16,辅助检查,腹部摄片: 肠梗阻：部位、性质 腹膜炎：腹脂线、腹腔渗出 嵌顿性疝：阴囊肠曲气体影 NEC：肠壁气囊肿、门脉积气,.,17,.,18,.,19,.,20,辅助检查,结肠造影 可了解结直肠病变、盲肠位置 钡剂灌肠 空气灌肠,.,21,辅助检查,B超：腹部肿块的性质和定位 阑尾炎和阑尾包块 肿瘤 胆管扩张 肠套叠：横断（靶环或同心园），纵断（套筒块影）,.,22,辅助检查,同位素检查 9
4、9mTcO4 胃粘膜扫描 99mTc标记红细胞，用于出血时0.1ml/分 CT MRI,.,23,诊断,外科疾病：根据不同的征候群考虑不同的疾病 1，肠梗阻: 肠套叠、嵌疝、粘连性肠梗阻 肠旋转不良、先天性巨结肠 2，呕吐、便血：食道静脉曲张、美克耳憩室 胃十二指肠溃疡、 肠套叠 3， 腹部炎症：急性阑尾炎、美克耳憩室炎,.,24,诊断,内科疾病：参照不同年龄考虑多发疾病 1，腹部消化系统疾病：菌痢、伤寒 婴儿肠绞痛 传染性肝炎等 2，腹部以外其他内科疾病：上呼吸道感染 肺炎、过敏性紫癜、中枢神经系统感染 脊柱结核、尿路感染、腹型癫痫,.,25,诊断关键,积极观察，在12小时内由同一位医师再次
5、检查比较。,.,26,外科急腹症特点,1，起病急、痛剧，持续4小时以上 2，先腹痛，后发热、呕吐等症状 3，腹膜刺激征：压痛、肌紧张 4，肠型、块物 5， 疼痛：位置、范围、性质固定,.,27,造成错误诊断的常见原因,全身反应掩盖局部病变 腹痛程度判断困难 就诊时间差异：早期不明显，晚期合并症掩盖原发病 腹外原因引起的反射性腹痛 未考虑到急腹症,.,28,婴幼儿急性阑尾炎,生理病理特点： 机体防御能力差 大网膜发育不全 腹部肥厚 腹肌发育薄 主诉、配合能力差 50以上穿孔,.,29,婴幼儿急性阑尾炎,临床表现 病史不典型 胃肠道症状明显：呕吐、腹泻等 高热、脉速等休克症状多见 病程发展较快,.
6、,30,婴幼儿急性阑尾炎,体征 早期压痛不固定 肌紧张不明显 少有包块形成，多为广泛腹膜炎症状 直肠指检不合作,.,31,婴幼儿急性阑尾炎,诊断 仔细询问 反复检查 给予一定量的镇静剂 腹腔穿刺 B超除外畸形和肿瘤,.,32,婴幼儿急性阑尾炎,鉴别诊断 肠系膜淋巴结炎 美克尔憩室炎 急性胃肠炎 过敏性紫癜 肺炎,.,33,婴幼儿急性阑尾炎,治疗 手术 手术前后抗生素治疗 严重者注意防、治休克,.,34,.,35,.,36,.,37,.,38,.,39,腹部影像诊断价值,Ultrasonography: 对儿童的应用有潜力 (73% to 98%)，但穿孔病人敏感性低 B超对于30% to 50
7、%的正常儿童的阑尾不能确定，但只有10% 的阑尾炎不能探及 CT scan: 特异性 (90%), 敏感性 (100%) 鉴别诊断达80% 但存在辐射,.,40,诊断与年龄,50%以上无转移性腹痛 50% 以上无恶心 50%以上无局部肌紧张 50% 以上无反跳痛 常见告知腹痛时间小于 24 hours 即穿孔,.,41,9月7日3AM： 症状：发热2小时（39），无咳，无吐泻，腹痛半天 体检：咽红，双扁桃体肿大，腹软，脐周轻压痛 WBC：8900，中性65 尿常规：WBC 814，RBC 13 诊断：尿感,病例1讨论,.,42,病例讨论,9月8日上午： 病史：仍发热，腹泻2次，黄色水样，无呕吐
8、，尿时有腹痛 体检：咽红，双扁桃体肿大，腹软，中上腹、脐周轻压痛，无肌卫反跳痛，右下腹无压痛 粪便常规：WBC 34， OB（） B超（） 诊断：尿感,.,43,病例讨论,9月9日 病史：仍热，昨出皮疹。无吐。仍泻。 体检：神清，反应可，躯干、四肢见风团样皮疹 诊断：尿感 9月9日下午 仍热、腹痛 腹胀、硬，肌卫，全腹压痛，右下腹明显 外科会诊,.,44,病例讨论,外科会诊： 体检：腹部略胀，下腹部压痛明显，压痛不固定，无肌卫，无反跳痛 B超（） 处理：留观头饱塞圬，出现皮疹，皮肤科会诊,.,45,病例讨论,皮肤科会诊 注射非那根 考虑过敏性皮疹返回内科 9月10日内科考虑过敏性紫癫受入院 9
9、月1013日：发热3839，皮疹消退,.,46,病例讨论,9月13日外科会诊，B超考虑右下腹局限性肠炎，盆腔积液，手术阑尾穿孔 门诊挂号：4次，10位医生出诊（包括外科医生），内科住院3天,.,47,误诊的原因,病史、主诉不典型 压痛不固定 WBC不高 尿常规异常 伴腹泻 B超诊断？ ？,.,48,病例2,主诉: 阵发性哭吵伴呕吐15小时，血便1次 现病史： 患儿15小时前出现无诱因突发阵发性哭吵，每次持续1015分钟，间隔510分钟，哭吵呈痉挛样发作，间隔期安静；呕吐2次，为胃纳物，无胆汁；4小时前便血1次，为果酱样粘液血便。 患儿发病以来无发热，无咳嗽、流涕，小便量少，精神反应欠佳，否认类
10、似发作史。 体格检查？,.,49,.,50,病例2,专科检查 神萎，反应欠佳，哭时有泪，皮肤较干燥 腹平软，未见肠型，右上腹肝下扪及腊肠样肿块，质硬，活动，轻压痛，右下腹空虚感，肠鸣音亢进 直肠指检指套染血 辅助检查？,.,51,.,52,.,53,【发病年龄】 2月，多发于410月乳幼儿， 2岁少见 春秋季节多见,肠套叠,.,54,【临床表现】 1、阵发性哭吵（Rhythmic Crying) 为第一症状，剧痛，间隙期正常 2、呕吐（Vomiting）反射性和梗阻性 3、血便（The Currant Jelly Stool） 起病后46小时，果酱样粪便 4、腹块（Sausage-shape
11、Mass） 沿结肠框分布，腊肠或香蕉样 5、全身症状,肠套叠,.,55,【鉴别诊断】 1、菌痢 2、急性出血性坏死性小肠炎 3、急性胃炎、婴儿腹泻、美克尔憩室炎,肠套叠,.,56,【 诊 断 】 临床四大症状 直肠指检 诊断性空气灌肠或钡剂灌肠 气体停滞不前 杯口影 环状或柱状影 钱币重叠样影,肠套叠,.,57,【治疗】 1、非手术方法：结肠注气（钡剂）整复法 （Controlled Air Enema） 条件：发病2448小时以内，全身情况尚好 准备：整复前肌注镇静剂、补液 操作：注气压力6080mmHg，成功率 7590 并发症：肠穿孔,.,58,.,59,成功依据： 透视下盲肠完全显影，
12、气体进入小肠 小儿安静、熟睡、不哭吵呕吐 腹块消失 口服活性炭68小时后排出,.,60,2、手术整复法： 指征： 发病超过48小时、有肠坏死征者 注气疗法失败 多次复发怀疑有器质性病变 小肠型肠套叠,.,61,.,62,新生儿坏死性小肠结肠炎,新生儿坏死性小肠结肠炎 （Neonatal necrotizing enterocolitis,NEC） 小肠、结肠广泛出血坏死，是新生儿最常见的胃肠急症，大多数（90）为早产儿疾病。,.,63,发病率,NICU住院总数的1%5%。 各地区、研究所间，年份不同及低出生体重儿存活数等计算上差异，真正的发病率难以查明。 一组研究报告，除外早期新生儿死亡者，仅
13、喂养的婴儿，其发病率为15%。 多个大的新生儿中心的调查，极低出生体重儿（1500克）的发病率，确诊者为10.1%，疑诊者为17.2%。,.,64,发病率,在某些国家NEC的发病率极低，其极低出生体重儿的出生率亦低，如日本、瑞士。 Shimura 调查日本52所新生儿中心，发现32790婴儿住入NICU，NEC发病率为0.3%，低于美国报告428倍。 在我国未查见相关的数据。,.,65,目前NEC发病机理的设想为：,早产儿为了治疗呼吸窘迫而住入NICU， 面临于致病的医院菌丛， 常规给予广谱抗生素，消灭了婴儿的厌氧菌丛，从而使潜在的致病革兰阴性菌移位和过度繁殖。 给予替代人乳的配方乳，不含有保
14、护的免疫球蛋白，提供基质利于细菌生长。,.,66,目前NEC发病机理的设想为：,胃肠蠕动缓慢，致病性细菌移位和过度生长，破坏粘膜层，侵入肠壁。 新生儿特异的和非特异的免疫防御不足。 粘膜损伤、细胞介质释放和激活各种细胞因子，接着发生炎症连锁反应，结果是全层坏死和肠穿孔。,.,67,临床表现（clinical manifestation）,NEC是早产儿的主要疾病，低胎龄和低出生体重更为危险。亦有足月儿发病。 多发生在生后10天内，但也许发生在第1天、几星期，甚至生后数月。 一般散发，但可出现流行一群。 许多病例发生疾病经肠喂养，但婴儿从来没有接受喂养也同样易感发病。,.,68,临床表现,轻症:
15、 胃纳减退、呕吐、腹胀、胃潴留 重症: 便血、败血症伴中毒性肠麻痹 呕吐: 可呈胆汁或咖啡样物； 腹泻: 每日510次不等，12天后出现便血； 腹胀: 进行性加剧，腹壁发红、发亮，肠鸣音减弱， 全身情况: 迅速恶化，体温不升，四肢厥冷，皮肤花纹状，休克，DIC，阵发性呼吸暂停，心率减慢等。,.,69,.,70,.,71,辅助检查(auxiliary examination),1，粪便潜血：早期潜血试验阳性，临床上连查3次粪便协助诊断。 2，血常规：婴儿中出现典型的中性粒细胞减少预示不良预后。血小板减少提示疾病严重程度。 3，血培养：部分病例血培养阳性，为大肠杆菌。,.,72,辅助检查(auxiliary examination),超声 肝实质及门静脉内间歇微小气泡 超声心动图有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右心房。 了解有无腹水和量的多少，指导腹腔穿刺取点。 在将来还可用于通过观察肠壁、黏膜和肠系膜血管情况来评价肠缺血状态。,.,73,辅助检查(auxiliary examination),X线平片 胃肠道动力性梗阻，肠壁间隔增宽； 肠壁气囊肿 门静脉积气，门静脉出现树枝样充气影，从肝门向外围伸展，常在12小时内消失。 Rowe研究：极低体重出生儿（1000克，或28周）比常规定义低体重出生儿更易出现门静脉积气； 选择性肠襻扩张固定征象 气腹或腹腔渗液明显增多,.,74,.
