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1、.,1,急性心肌梗死诊断和治疗讲座,天津中医学院第一附属医院 急症部 罗利,锨眷领辩长黍伺摩况裳嚣庙慰潘砧武靛肆章棉疼蔡幸模饲梦监骑照铂蛔芯急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,2,AMI的诊断,AMI的诊断标准：必须至少具备下列三条标准中的两条： (1)缺血性胸痛的临床病史； (2)心电图的动态演变； (3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。,基贴吮矗例邪英岸行我缓捞恶滥寄经墟恶姓叫凰部忧睁祁缄屑雹殴橡捂踏急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,3,EKG的变化,部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图AMI改变，常见于老
2、年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌标记物浓度的测定对诊断心肌梗死有重要价值。 在应用心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心电图表现，伴有左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死困难，需进一步检查确立诊断 。,冗警旬凉逗诡俯晴孕形藏窖睡荚挝陀停檀搽睬骏扔贝惺胜展远郑金箩畜冕急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,4,血清心肌标记物的测定,肌钙蛋白(TNT、TNI)的特异性及敏感性均高于其他酶学指标 。 天冬氨酸转氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)为传统的诊断AMI的血清标记物，但应注意到一些疾病可能导致
3、假阳性。,赔潮磕太寥常诅孪襟益莆妊侧掖矫茄砌奥摧布筋邢爹闭葵均扮单仓淬南唯急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,5,欧洲心脏病协会AMI治疗最新报告,为AMI溶栓的需要制定AMI初步诊断要点： 有胸痛或不适病史 或入院时EKG的ST段抬高，或（认定的）新出现的左束支传导阻滞；注意重复型心电图检查 血清心肌坏死标志物（CKMB和cTnI、cTnT）浓度升高。但对溶栓再灌注治疗者无需此项结果 有条件者，二维超声心动图和核素心肌灌注显像检查对排除AMI有助诊断,州培总脏咯败查购笺鬼攒阵辟挛井激娩胡领滞沪躇树善汕帆惋吕踢膳溉几急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.
4、,6,急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估,如伴有下列任何一项属于高危患者： 女性 高龄(70岁) 既往梗死史、心房颤动 前壁心肌梗死 肺部啰音 低血压 窦性心动过速 糖尿病,险所骂舍胖下魔履强疽回份侍庙庶篱密呻躺妹九狮茹塔拂感萝赋郡箕巾罢急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,7,急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估,初始的18导联心电图来评估其危险性。患者病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。,炎搂潍锯阎厘尸揩删涯拜撵消辉帕橡卞收名瞎寝瓷角菌贰渤势渤策混杨段急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,8,急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险
5、性的评估,血清心肌标记物对评估危险性可提供有价值的信息。 血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。 肌钙蛋白水平越高，预测的危险性越大。CK峰值和cTnI、cTnT浓度可粗略估计梗死面积和患者预后 。,怠音拎拾妖遏元柄舷孺西捡了泪迪闭粳折央埔氦氏镁缓翱葛泛隙烃慢狐傲急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,9,AMI的分型,传统观点注重病程结果、梗塞范围 透壁型：EKG有病理Q波 灶性心梗：此型临床易漏诊(R压低） 心内膜下心梗： EKG无病理Q波,吸道幕严丸鸟掐斧枝漾执惠棍归蹲后皖夺渭用轻军稼毋劣蜡锹徽诵池宝蒋急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,10,
6、新概念：有助于再灌注治疗,临床观察溶栓治疗在ST段抬高病人或新发LBBB（左束支传导阻滞）病人（可掩盖MI的EKG表现）非常有效 而在不稳定心绞痛和非ST段抬高MI病人及EKG正常或无特异性表现者无效 对ST段压低者，甚至有害。,妮村杏结吠炯芽杰涤节东慌袍昂坊揭降锣氓吁告肢座塘端料啼啄惧烦脓敏急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,11,急性冠脉综合症(ACS),无ST段抬高 ST段抬高 (V13抬高0.2mv, 余导联抬高0.1mv) NSTEMI UA NQMI Q波MI,肇碾肚础冤洛喉楷董暑徊京姐责截航熬鹏衔促复元效尊壤鞋怀茶干绿酶世急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗
7、死诊断和治疗讲座,.,12,AMI的中医辨证分型,AMI属于中医中“真心痛”、“厥心痛”、“胸痹”范畴，为本虚标实之症。气血阴阳虚为本，血瘀、痰浊为标。,硼斡母吨限佐尝尸逻络墨差该莫删梗偶材劳拎姓颗够浊喳骄苍噬嚣辑艇胀急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,13,七个基本证型,心气不足型：气短乏力，胸闷心慌，甚则心痛、头晕、目旋，自汗，舌质淡苔白，脉沉细或数。 心血瘀阻型：胸痛剧烈，如此如绞，痛有定处，痛彻肩背，面色晦暗，口唇青紫，舌质紫暗或可见斑点，舌下青筋，脉细弦涩或结代。 痰浊闭阻型：胸闷、痛，形体肥胖，身重乏力或咯粘痰，苔白腻，脉滑。 心阴虚损型：心痛时作，或灼热疼痛
8、，兼胸闷心悸，心烦不寐，头晕盗汗，口干，大便干，舌红少津，苔少或剥落，脉细数或结代。,龙离栈烃龟争踢曲卡愤昨铸奢峭督真肾只页幂毫郴儒态矫无庸醚灼都朔养急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,14,七个基本证型,气滞心痛型：心胸满闷，隐痛时作，痛无定处，心烦欲叹息，情志不畅时诱发或加剧胸痛，嗳气觉舒，苔薄或白腻，脉弦细。 寒凝心脉型：骤然心痛如绞，遇寒诱发，形寒肢冷，或出冷汗，心悸气短，心痛彻背，苔薄白，脉沉紧。 心阳衰脱型：胸痛剧烈，胸闷气短，面色青灰，焦虑不安，四肢厥冷，冷汗不止，口唇青紫，舌质紫暗，苔白滑，脉微细或结代。,汛柬探吵怯累嗅旷仗惦呕衙朗凰贝闸寞疗吏坤徽猜殷私惫
9、椒触空均亢败赌急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,15,AMI的治疗原则和目标,治疗目标避免患者死亡，力图减少患者不适和痛苦。 治疗原则尽量缩小缺血范围，减少心肌受损程度，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，及时处理并发症，保护、维持心脏功能。 治疗措施如何尽可能迅速使心肌再灌注，尽可能减少心肌耗氧。,斜跳何洁抱权汗缓蹋埂萎邦弘拭稗贷咆卉茎僧篆扯驱名党屯边凄扼送宣誓急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,16,AMI患者从发病至治疗存在时间延误,患者就诊延迟 院前转运、入院后诊断和治疗准备所需的时间过长。 因此，AMI院前急救的基本任务是帮助AMI患者安全、迅速
10、地转运到医院，以便尽早开始再灌注治疗； 重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。,叼折疫但缮郎当勒赞虫佯雄抚奸裔井酣篆暴眯祭鸦贾罕杰惑宙布笨狸矫国急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,17,院前救治,在冠心病人中普及有关AMI症状及初步适当处理措施。缩短呼救就诊溶栓时间。 停止任何主动活动和运动。 立即舌下含服硝酸甘油05mg (1片)，每5min，可重复使用。若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话。 由急救中心派出配备有专业医护人员、急救药品和除颤器等设备的救护车，将其运送到附近能提供24h心脏急救的医院。,埠乏饭捻敦列紫嫁挟炼肯沸扁冲算儿臭袱砍爪
11、赐棠荚谎扮殖闸普尺毙蛾邓急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,18,急诊检查,急诊科对疑似AMI的患者立即按照诊断标准评估病情。应争取在10min内完成临床检查（包括症状判断，EKG，心肌酶标记物）。 描记18导联心电图(常规12导联加V7-V9、V3RV5R)并进行分析，迅速评价初始18导联心电图。 入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。,廖廓己黑赌戴响肺孔跳望哀睫斟段恿焦疹挡稿寐痹攒渭略促泊烫铝屋揭拎急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,19,急诊治疗,鼻导管吸氧 舌下含硝酸甘油，（注意禁忌症），辅以中药速效救心丸含服 静脉缓推吗
12、啡充分止痛，解除焦虑 立即口服阿司匹林 150300mg 对有适应证的患者在就诊后30min内应作溶栓治疗（在急诊室或入院CCU、ICU进行）。90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA),瞄且颐敬君疗蕴垛愚痕考画莆娟雷利月伯狈联孵恭尉拧法梧侯疾盟琢爸详急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,20,住院治疗,AMI患者来院后应立即开始一般治疗，并与其诊断同时进行，重点是监测和防治AMI的不良事件或并发症。,峭谜竣瘦腐廖泊痉樟抢绣拴搀守骇驰此媒旋缺莲芦款岛虫肋咨逐掀难睛慨急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,21,一般治疗-监测,在CCU或IC
13、U进行持续心电、血压和血氧饱和度、心肌坏死标记物CKMB、TNI、TNT监测，必要时加血流动力学监测。 及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。 依病情低危病人2436小时可以安全转出CCU，观察12小时无MI的高危病人37天转出 。,窃助弄系盐覆猫炊部檀捡恤信零牢媒只住慧授谜掸山锭审暗患煎通诞狮狭急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,22,一般治疗-必备抢救措施、药品,1）建立静脉通道：保持给药途径畅通，可先以NS或GIK维持尽量避免肌肉注射，减少对血清酶影响。 2）阿托品、利多卡因、肾上腺素、参脉注射液、参附注射液。 3）针灸针、经皮起搏电极或经静脉临时起搏器
14、、除颤器、呼吸机、介入治疗准备状态。,蚌复唱帐施涕嚏盒姑秤潞班止坏醚制坞蹭锄仔罩糯普包熊曰肮渝釉癸袖织急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,23,一般治疗-卧床休息,卧床休息可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。 我院推荐10天日程表，即对血流动力学稳定义无并发症的AMI患者一般卧床休息3天，前24小时绝对卧床，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。46天间断坐骑床旁活动，78天转入普通病房，910天监护下随意自理活动，是安全的。 国外推荐12小时绝对卧床后根据耐受程度逐渐增加活动，尽量从开始就使用床旁卫生设备，以减少长期卧床的静脉血栓并发症。,悼镑擞阑吭酋挽辞菇狂青老岳杏坍
15、潭扰哺农患杠铀数癌溜且吉扑匝奥挑品急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,24,一般治疗-吸氧,AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管中量吸氧（24L/min），以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧。 如果出现泵衰，氧流量5L时，SaO2 93%时需面罩给氧或机械通气。常用模式有无创通气（NPPV）、持续气道正压通气（CPAP）。,崖涣婉爷蔼墅销养煎大撇孕雄剑躇蔷草冉踢咀稚牡沦庶帅饼镶诉麻墨棚钵急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,25,一般治疗-饮食,禁食到疼痛消失，然后可少量饮水，逐步过渡到对心脏有益的饮食。 以低热量、低脂肪、高维生素
16、、纤维素，富含钾、镁的食物。 其中复合碳水化合物供热卡占5055。不饱和脂肪酸供热卡30，尽量避免饱和脂肪酸的摄入。,爬援揭皋疽原殊驳致舰载琶助银蹈杯臼爽萄砂夷裙显卒探挡盲儿嫌放始墨急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,26,一般治疗-保持大便通畅,对症治疗药物有：开塞露、果导、番泻叶，忌用高张力灌肠。 中医辨证治疗： 热秘大肠燥热，证见大便干结。可使用麻仁滋脾丸、复方芦荟胶囊、大黄颗粒剂； 虚秘津亏肠燥、气血亏虚，证见大便难行。可使用益气润肠膏。,藐味傍乃滩队趾侨蜘葛瘩煽虹及椒谜倚晓翔坞厢陆臆忠砧林尺棕凳止攘次急性心肌梗死诊断和治疗讲座急性心肌梗死诊断和治疗讲座,.,27,改善心肌缺血的治疗-疼痛和焦虑的缓解,AMI疼痛是存在或已受损心肌持续缺血所致。故控制疼痛的措施涉及到缺血治疗。迅速镇痛是非常必要的。 缓解疼痛可以解除或减轻交感神经兴奋导致的血管收缩、血压升高、心肌收缩增强的反应。 从而减少心肌耗氧量，并减少快速性室性
