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1、申 请 书姓名性 别 出生日期经常居住地地址户口所在地地址申 （被） 请 人 户口性质现工作单位是否签订合同职业联系电话身份证件类型及号码单位名称企业性质境外合资方名称中方主管单位（负责 姓 名人） 性 别申 （被） 请 人法定代表职务人住所地办公地或经营地法人代码联系电话（注：有很多仲裁委要求“双方信息”按上述格式填写，但也有很多仲裁委接受“双方信息”按以下蓝色字体填写） 申请人： 身份证号：性别： ；出生日期： ；民族： ；住址： ；电话： 。被申请人：地址：联系方式:请求事项：1、 裁定被申请人支付未签订劳动合同的双倍工资差额元 （年 月 日至 年 月 日期间）；2、 裁定被申请人支付解
2、除劳动关系的经济补偿金元；3、 裁定被申请人支付违法解除劳动关系的赔偿金兀；4、 裁定被申请人支付拖欠工资元（年 月 日至 年 月 日期间）；以上合计：。事实和理由:申请人于 年 月 日开始在被申请人处上班，职位为，月薪为元。工作期间一直未签订劳动合同，到年 月 日被申请人解除劳动关系。根据劳动合同法规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳 动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资元（年 月 日至年 月 日）。解除劳动关系应支付经济补偿金元（从年 月曰至式:年 月 日应按 个月工资计算；计算方X=）0违法解除劳动关系的，应根据劳动合同法第八十七条的规定应向劳动者支 付赔偿金，共计 元。拖欠工资的，应支付拖欠工资元（年 月 日至 年 月 日期间）。以上各项总计元。根据以上事实与法律，特此申请，望裁如所请 此致仲裁委员会申请人（签名或盖章）：年 月 日
