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1、.,1,第三军医大学大坪医院野战外科研究所 全军战创伤中心 张连阳,结直肠损伤救治,.,2,创伤是时间敏感性疾病 结直肠损伤早期出血导致失血性休克 结直肠损伤后期因粪便污染而导致的感染并发症,.,3,结直肠损伤严重度,判断预后，指导治疗，评价疗效 AIS abbreviated injury scale CIS colon injury scale,1969年美国医学会（AMA）和机动车医学发展协会（AAAM）制定 是一切解剖评分法的基础 按组织器官解剖损伤程度，逐项记录每处损伤 分值越大越严重，AIS3分为重度损伤,.,4,结肠损伤分级,依据准确的尸检、手术或放射学检查来确定；NFS：未进一
2、步详细说明。 CIS 同一器官多处损伤增加一级；AIS最高4分,.,5,直肠损伤分级,AIS最高5分,.,6,根据损伤结果分类,.,7,结合致伤机制和损伤结果分类,.,8,并发症危险因素,低血容量性休克 受伤到手术的时间 粪便污染 增加感染并发症率，不影响术式选择 伴随其他脏器损伤 增加感染和非感染并发症危险 并存病和输血量 增加并发症危险，不影响术式,增加一期修补或吻合漏危险 增加结直肠损伤后腹腔内感染等发生率 增加死亡率,从受伤到手术的时间延迟46h增加结直肠损伤的感染并发症 Bulger分析186例结肠穿透性损伤，认为关键是早期确定性手术 Maxwell 和Fabian推荐6h以上毁损伤
3、、12h以上非毁损伤应转流 Curran等认为一期手术是建立在伤后迅速送入医院行确定性手术的基础上,.,9,钝性伤诊断,内容物对腹膜刺激轻，扩散慢，早期轻微而局限，肠蠕动恢复后明显 腹腔或腹膜后感染出现时，已丧失早期治疗机会 壁内血肿导致压迫性缺血、系膜损伤导致延迟性穿孔等难以立即发现 明确诊断需要多种检查相结合，延迟诊断并非少见,便血 直肠指诊 引流管排气、粪便 纵隔气肿、颈部皮下气肿 发热 梗阻 动态腹部查体,肛镜 诊断性腹腔灌洗 腹部X线平片 钡灌肠 碘水结肠造影 超声 CT,.,10,CT,血流动力学稳定者是首选的影像学检查 确诊实质性脏器损伤，肠道损伤准确率8694 肠道损伤的CT发
4、现 612h后重复 缺乏游离液体是除外空腔脏器损伤的可靠标志 -Pal JD. Arch Surg 2002;137:1029,腔外积气 系膜增厚呈条索状 肠壁增厚 肠道不连续,.,11,穿透伤诊断,多在剖腹术中作出 经剖腹探查术后仍存在相当的漏诊率 因多发伤掩盖结肠伤、早期无明显表现、外口小或不在腹部等造成漏诊 全面、有序地探查全结肠，尤其注意肝曲、脾曲和结肠的腹膜后部分,.,12,全面伤情评估及手术指征,按高级创伤生命支持评估（ABC） 手术指征 穿透伤，钝性伤怀疑结直肠或其他脏器伤者 控制出血和污染 检查全部肠道及系膜，探查疑有损伤的结直肠 穿透性结直肠损伤应注意所有伤口的部位和数量 要
5、求全部肠道应探查两次,结直肠损伤一旦漏诊可产生灾难性后果,.,13,结肠及腹膜内直肠损伤急诊手术处理,绝大多数应手术治疗 一期手术 非毁损性结直肠损伤 二期手术 毁损伤和伴随危险因素时应个体化考虑 危险因素增加并发症率或死亡率 不增加缝合处瘘的发生率,确定性手术时间是决定手术方式最重要的依据,.,14,一期手术,修补术 1998年提出推荐非毁损性结肠穿透伤常规行一期修补 切除吻合术 一期手术的并发症率和死亡率不高于造口手术,低速枪弹或钝性外伤引起的单纯结肠损伤 结肠损伤较局限，能一期缝合，损伤未累及系膜者,损伤结肠超过周径25%者 贯通伤，有肠壁缺损，邻近的多处损伤 火器伤等,.,15,一期手
6、术效果,176例结肠损伤，随机分组，造口组18/87（21）感染并发症，一期组16/89（18）发生 -Gonzalez RP. Am Surg. 2000;66(4):342-6 297例结肠毁损伤，197例一期吻合，100例转流，死亡率和感染率无区别 -Demetriades DJ Trauma 2001;50:765 5篇共467例结肠穿透伤，一期手术伴更低的并发症发生率 -Singer MA. Dis Colon Rectum 2002;45:1579 3000例一期手术吻合口瘘率为2.4 -Curran TJ. Am J Surg. 1999 Jan;177(1):42 20项结肠损
7、伤回顾性研究，共2516例，PR并发症率14，造口31。腹腔内脓肿分别是5和12。缝合处裂开PR是1.6和1.3，死亡率是0.11和0.14。 Haut 回顾性分析53例儿童结肠直肠穿透伤，多数病例一期修补是安全的，与造口组相比住院时间短(11.4 及24.1 天)、总体并发症率低(27及55)、感染并发症更少(6及36) -Haut ER. Dis Colon Rectum 2004;47:1526,.,16,二期手术,常规造口的原则已被摈弃，但仍是结肠损伤常用的手术方法之一 枪弹伤、腹腔污染严重和局部损伤重等应行结肠造口，保证损伤修复处愈合，减轻腹腔内感染，避免术后修补处或吻合口瘘等 保护
8、性造口 不能减少修补或吻合口漏的发生，可减轻漏后的严重感染并发症的发生 造口并发症率远高于单纯修补，139例中伤口感染率57%、腹腔感染率29%、其他并发症率10%,近端改道的切除术（Hartmann手术） 修补或切除吻合后的近侧肠道造口 损伤修补处外置术和损伤处直接外置,襻式造口 襻式回肠造口 “端式-襻式”（end-loop）造口,.,17,造口手术应用率偏高,Woo回顾性分析1995-2006年间81例结肠损伤，25例（31）行转流手术，56例（69）一期手术修补或切除吻合 -Woo K. Am J Surg 2007，194：746 前10年转流率与后10年相近 在处理结直肠损伤经验少
9、、非结直肠外科和创伤外科医师中造口率高,.,18,损伤结肠外置术,1943年提出，一期修补和改道手术的结合 迅速、简单和安全，适用于对修补和吻合存在疑虑时 外置510天直至愈合，再回纳腹腔 如不愈合，不会污染腹腔，转为造口 2150转造口，高于一期修补后肠瘘率 外置肠道干燥 肠腔曲折 静脉回流障碍 提出腹壁存在张力,.,19,.,20,腹膜外直肠损伤,乙状结肠结肠造口 直肠伤口修补 远侧直肠灌洗 对于预防感染并发症作用有限 骶前引流 已从直肠穿透伤的处理原则中删除,是直肠损伤治疗的基本方法，几乎不发生感染并发症 单腔造口 对直肠损伤的存在或程度有疑问，可谨慎地行不修补的转流,容易显露的损伤处
10、在暴露探查周围脏器如膀胱、髂内血管、阴道时，同时发现的损伤 伴泌尿生殖系统损伤时 一期修补应慎重,最基本、最关键的是乙状结肠造口,.,21,结肠造口还纳,造口还纳时机 腹腔镜手术还纳 不同造口术式还纳 襻式造口 端式造口,26周粘连最致密，36月后还纳 Velmahos提出伤后15天内还纳结肠造口 初次手术无严重并发症，术后恢复好，全身情况较好者 无腹壁切口感染，无开放的会阴部伤口存在 钡灌肠等证实直肠远侧伤口已愈合,造口还纳不是小手术，术后并发症仍较高，包括瘘、梗阻和感染扽等,.,22,避免感染并发症,伤口感染、腹腔内脓肿 尽可能缩短伤后手术时间 尽早应用广谱抗生素 腹腔内大量液体冲洗 合理
11、选择引流,解决污染就是稀释,.,23,乙状结肠造口术后坏死，分期手术，胆囊坏疽,.,24,胸部刀刺伤漏诊结肠伤，持续高热原因,.,25,骨盆碾压伤-7天后确诊直肠伤,2008年9月7日下腹部和骨盆被大卡车车轮碾压 当地诊断“失血性休克、骨盆骨折、尿道损伤、肠道损伤？” 未手术，6天后转我院 胸闷、气促，腹部剧痛 脉搏108次/分，呼吸29次/分 血压144/86mmHg 右下腹抽出少量脓液,严重多发伤 ISS：41 1、胸部钝性伤 1.1双肺挫伤 3 1.2左侧血胸 2 2、腹部钝性伤 2.1、直肠多发性破裂伴全腹膜炎 4 2.2、膀胱破裂 3 3、骨盆骨折 4,.,26,骨盆碾压，仍进食排便
12、，腹膜外损伤,.,27,.,28,高处坠落伤后2月确诊结肠损伤,2月前从3米高堡坎跌下，左髋部着地，无腹痛，诊断“骨盆骨折”，行骨盆悬吊 55天后寒战、高热，最高体温达39.7，以后反复高热14天 腹部稍膨隆，左下腹压痛，无反跳痛，左侧髋部、耻骨联合压痛、反跳痛，髋关节活动度因疼痛拒查 血常规：WBC 18.89X109/L，中性 90% 诊断：1.骨盆骨折 2.乙状结肠破裂伴腹膜后脓肿形成 治疗：骨盆外支架固定，横结肠造口，腹膜后脓肿切开引流术,.,29,乙状结肠损伤漏诊近2月，仍进食排便，高热，CT见骶髂关节积气,.,30,直肠支架致穿孔，漏诊8天，良性疾病支架一旦发生并发症救治困难,.,31,骨盆骨折嵌入回肠梗阻，部分性梗阻50天，最终坏死，粪便性腹膜炎,.,32,腹部钝性伤，十二指肠修补术后瘘4月，持续高热，生长抑素效果不佳，肠内营养后引流管漏出-逆流？确诊升结肠损伤,.,33,小结,结直肠损伤不少见 是最容易漏诊的创伤，可导致严重后果 治疗争论多 时间是决定是否分期手术的关键,任何阴性检查都不能阻止对病情恶化的病人行剖腹探查,.,34,谢 谢！ THANKS,/10/29,.,35,
