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1、.,1,呼吸机的应用,急诊科 刘晓兰,.,2,（一）适应证,1.严重通气不足如慢性阻塞性肺部疾患引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹等。 2.严重换气功能障碍急性呼吸窘迫综合征、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿。 3.呼吸功能下降胸部和心脏外科手术后，严重胸部创伤等。 4.心肺复苏后。,.,3,（二）应用呼吸机的指征,1.临床指征呼吸浅、慢，不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率35次.分。 2.血气分析指征 pH9.3310.7kPa（7080mmHg）;PaO2在吸入FiO20.40，30分后仍6.67kPa（50mmH
2、g）。,.,4,（三）禁忌证,1.未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿。2.中等量以上的咯血。 3.重度肺囊肿或肺大疱。 4.低血容量性休克未补充血容量之前。5.急性心肌梗死。 （以上均为相对禁忌证）,.,5,上机程序,1.确定呼吸机与患者的连接方式 （1）面罩适用于神志清楚合作者，短期或间断应用，一般为12h。 （2）气管插管用于半昏迷，昏迷的重症者，保留时间一般不超过72h，如经鼻、低压力套囊插管可延长保留时间。 （3）气管切开 用于长期作机械通气的重症患者。,.,6,2.正确连接呼吸机各管路，接通电源，打开呼吸机电源开关。 3 选择适当的通气模式 4 正确调节呼吸机参数 5设置报警限及窒
3、息通气参数,.,7,6.调试呼吸机的送气是否正常，确定无漏气。然后将呼吸机送气管道末端与病人面罩或气管导管或金属套管紧密连接好，呼吸机的机械通气即已开始。,.,8,7.机械通气开始后，立即听诊双肺呼吸音。如果呼吸音双侧对称，即可将气管导管气囊充气（46ml），使气管导管与气管壁间的空隙密闭。,.,9,8.在呼吸机通气期间，可根据病人自主呼吸情况选择控制呼吸或辅助呼吸。监测血气变化及病人的生命体征变化，要自始至终保证呼吸道通畅。,.,10,通气方式,（1）控制呼吸 患者的呼吸频率、通气量、气道压力完全受呼吸机控制，适用于重症呼吸衰竭患者的抢救。容量控制通气是最常用的呼吸方式，优点是可以保证通气量
4、;压力控制通气，优点是气道压力恒定，不易发生肺的气压伤。,.,11,间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。,.,12,（2）辅助呼吸 在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由患者控制，吸气的深度由呼吸机控制，适用于轻症或重症患者的恢复期。,.,13,压力支持通气，特点是病人自主呼吸触发呼吸机后，呼吸机给予病人一定的压力支持，达到提高通气量的目的。,.,14,持续气道正压通气（CPAP）是在患者自主呼吸的基础上，呼吸机在吸、呼两
5、相均给予一定正压，把呼吸基线从零提高到一定的正值，使肺泡张开，用于肺顺应性下降及肺不张、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,.,15,气道持续正压通气(CPAP)：CPAP正常值一般412cm水柱，特殊情况下可达15厘米水柱。（呼气压4厘米水柱）。,.,16,间歇强制通气（IMV）和同步间歇强制通气（SIMV）在自主呼吸的过程中，呼吸机按照指令定时、间歇地向病人提供预定量的气体，称IMV;如呼吸机间歇提供的气体与患者呼吸同步，即称SIMV。呼吸机的频率一般为210次/分。优点是保证通气量，又有利于呼吸肌的锻炼，作为撤离呼吸机的过渡措施。,.,17,呼吸机工作参数的调节：,潮气量、压力、呼吸频率、吸呼比、
6、PEEP、吸氧浓度、吸气流率、触发灵敏度。,.,18,1、潮气量,潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。 容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为515ml/kg，812m/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过3540cmH2O。 对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于812ml/kg
7、。,.,19,2. 吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿4050次/分，婴儿3040次/分，年长儿2030次/分，成人1620次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量,.,20,3. 吸呼比：一般1：1.52，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。,.,21,机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为1211.5。2对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧
8、合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。3吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。,.,22,4. 压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为1020厘米水柱，肺部病变轻度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。,.,23,5. PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP23厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加
9、PEEP，一般在410厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%（FiO2大于0.6）时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少12毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。,.,24,吸氧浓度（FiO2）：一般机器氧浓度从21100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.50.6，如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEE
10、P。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。,.,25,吸气流率,呼吸机吸气流率的设置许多呼吸机需要设定吸气流率。吸气流率的设置应注意以下问题：1、容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合。2、压力控制通气时，吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的。,.,26,触发灵敏度,呼吸机触发灵敏度的设置目前，呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。由于呼吸机和人工气道可产
11、生附加阻力，为减少患者的额外做功，应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上。一般情况下，压力触发的触发灵敏度设置在-1-2cmH20，而流量触发的灵敏度设置在13升/分。根据初步的临床研究，与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适。值得注意的是，触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患者不适。,.,27,报警界限的设置,每分通气量：报警的上、下界限一般应分别设置在病人预置每分通气量上、下20%-30%；气道压力：报警上限一般应设置在维持病人正常潮气量所需吸气峰压之上10-15cmH2O；吸入氧浓度：上、下报警界限应为预置吸氧浓度的
12、上、下10%-20%,.,28,根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。,.,29,调节方法：,1. PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等,.,30,2. PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。,.,31,3. PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。,.,32,4. PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延
13、长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。,.,33,湿化问题：,加温湿化：效果最好，罐中水温5070摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度3035摄氏度，湿度9899%。湿化液只能用蒸馏水。 气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每2040分钟滴入0.450.9盐水2毫升，或以46滴/分的速度滴入，总量大于200毫升/天，儿童每2030分钟滴入310滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。,.,34,呼吸机对气道压力的监
14、测包括,1峰值压力：峰值压力是呼吸机送气过程中的最高压力。容量控制通气时，峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高，峰值压力越高。一般来说，其它参数相同的情况下，采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。但是，由于压力控制为减速气流，吸气早期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平13cmH20。,.,35,2呼气末压力：呼气末压力为呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压。当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼
15、气末压力，此时，呼气末的气道压力和肺泡压力不同。因此，吸气末气道压力高于肺泡内压力，与气道对气流的阻力有关，而在呼气末，如气道压力低于肺泡内压,.,36,3平均压力：平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力。由于呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力,.,37,4平台压力：平台压力为吸气末屏气0.5秒（吸气和呼气阀均关闭，气流为零）时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近。压力控制通气时，如吸气最后0.5秒的气流流率为象则预设压力即为平台压力。,.,38,呼吸机治疗期间的一般护理,（一）帮助病人翻身、拍胸、防止肺并发症部 应用呼吸机治疗病人由于机械正压通气、咳
16、嗽反射减弱，呼吸道分泌物多等原因，常发生阻塞性肺不张。经常帮助病人翻身，不但能防止褥疮的发生，而且利于分泌引流。,.,39,每小时翻身一次，危重病人可以从仰卧左侧位45仰卧右侧位45交替翻身。 在翻身的同时医护人员用手掌叩拍患者的胸廓，自上而下，自边缘到中央顺序进行，手掌要卷曲成覆腕壮，以增加共振力量。 若患者能够配合，可在拍胸的同时让其咳嗽，利于痰液的排出。 翻身、拍胸后给予吸痰。 根据胸部X线结果，若发生了肺叶不张，且病人条件允许，采用一些特殊体位配合扣击，有利于阻塞肺叶痰液的排出 在翻身拍胸时要注意防止气管导管的脱出,.,40,（二）褥疮的防治 机械通气患者，由于呼吸衰竭及其他严重病变、营养不足、末稍循环不良、机体抵抗力下降等原因，易发生褥疮，应注意防治。,.,41,经常翻身、变换体位。 受压部位应垫气圈或棉纱垫，必要时用气垫床。 保持受压局部皮肤清洁干燥，用温水或50酒精擦浴、按摩，并扑用滑石粉。 增加营养，增强病人抵抗力。 若已发生褥疮，按常规治疗,.,42,（三）眼睛的护理 昏迷病人要注意防治眼球干燥、污染或角膜溃
