休克【消化内科】 ppt课件

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1、1,消化内一科 潘崇燕,休 克（Shock）,2,休克的定义,有效循环血量是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。,休克是指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程。,3,第一节 休克的病因与分类,(一).按病因分类,失血与失液,烧伤,创伤,感染,过敏,强烈神经刺激,(七),心脏和大血管病变,hemorrhagic shock burn shock,traumatic shock infectious s

2、hock,anaphylactic shock neurogenic shock,cardiogenic shock,4,1）大量失血引起休克称为失血性休克。 见于：外伤出血、消化性溃疡出血、 食管静脉曲张破裂 、妇产科疾病。 2）大量失液引起的休克称为失液性休克。 见于： 大面积烧伤、严重脱水等。,失血性 / 失液性休克,1,5,挤压伤、手术创伤等疼痛、失血 休克 疼痛血管运动中枢兴奋后抑制小血管扩 张、血管容量有效循环血量休克 血浆渗出体液丢失有效循环血量 烧 伤性休早期 疼痛、低血容量 晚期 感染感染性休克,创伤性休克,2,烧伤性休克,3,6,致病微生物尤其是G菌（70-80%）引起的休

3、克。又称败血症休克。 IgE介导的I型变态反应 IgE-抗原在肥大细胞表面结合组胺、缓激肽大量释放 血管扩张，cap通透性休克,感染性休克,4,过敏性休克,5,7,剧烈疼痛、高位脊髓损伤影响交感缩血管功能血管紧张性外周血管扩张血管容量、循环血量休克 大范围心梗（全心40%，左室 23%）、急性心肌炎、 严重心律失常等心输出量休克 特点 休克早期血压,神经源性休克,6,心源性休克,7,8,（二）按休克发生的起始环节分类维持机体有效循环量的因素,9,低血容量性休克 ( hypovolemic shock ),失血 失液 烧伤,血容量减少 静脉回流不足 心输出量减少 血压下降,压力感受器负反馈减弱

4、交感神经兴奋 外周血管收缩 组织灌流减少,10,血管源性休克,炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。,11,心肌源性： 心梗，心肌病等 非心肌源性： 急性心脏压塞 心脏射血受阻,（cardiogenic shock）,心源性休克,12,休克发生的共同基础：有效循环血量,13,按血流动力血特点分类,暖休克,冷休克,14,第二节 休克的发展过程和发病机制,以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：,期： 休克的代偿期(缺血性缺氧期),期： 休克的进展期(淤血性缺氧期),期： 休克的难治期(微循环衰竭期),15,一、休克的代偿期（缺血性缺氧期）,少灌少流，灌少于流 组织缺血

5、、缺氧,缺血缺氧期 组织灌流状态,：,微循环的改变,16,一、休克的代偿期,微循环改变的机制,CAs,CAs,CAs,CAs,CAs,Ang,ET,MDF,shock,17,血液重新分布,一、休克期,微循环改变的代偿意义,皮肤、腹腔内脏和肾脏 收缩明显,脑血管变化不明显,心血管扩张,18,“自身输血”,一、休克期,微循环改变的代偿意义,肌性小静脉收缩，增加回心血量,休克时增加回心血量的“第一道防线”,19,“自身输液”,一、休克期,微循环改变的代偿意义,毛细血管前阻力大于后阻力，流体静压下降，组织液回流入血管,休克时增加回心血量的“第二道防线”,微静脉,微动脉,收缩明显,20,一、休克期,主要

6、临床表现,面色苍白,四肢湿冷,96/min,脉搏细速,尿量减少,神志清楚,105/85mmHg,血压略降 脉压减小,治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍,21,二、休克进展期（淤血性缺氧期）,灌多于流，血液淤滞 组织细胞淤血性缺氧,淤血缺氧期 组织灌流状态,：,微循环的改变,22,微循环改变的机制,二、休克期,酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低,局部舒血管代谢产物增多,23,微循环改变的机制,二、休克期,血液流变学改变,24,微循环改变的机制,二、休克期,LPS的作用,25,二、休克期,微循环改变的后果,“自身输液”、“自身输血”作用停止,组织

7、间胶体,正常时，组织间水分大多呈胶体状态,毛细血管血流淤滞 流体静压升高,毛细血管通透性增高, 血浆外渗，血液浓缩,26,二、休克期,微循环改变的后果,“自身输液”、“自身输血”作用停止,组织间胶体,静脉系统容量血管扩张,“自身输血”作用停止,休克时，酸性代谢产物等使亲水增加,血管床容积增大 回心血量减少,自身输液作用停止,27,二、休克期,微循环改变的后果,恶性循环的形成,毛细血管流体静压 毛细血管通透性,血浆外渗 血液浓缩,微循环血管大量开放,血液滞留，回心血量减少,心输出量、血压下降，交感兴奋,组织灌流进一步减少,缺血、缺氧、酸中毒,28,二、休克期,主要临床表现,心灌流不足 心搏无力,

8、肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀,血压进行性下降,脑灌流不足 转向昏迷,80/50mmHg,29,二、休克难治期（微循环衰竭期）,不灌不流，血液高凝 组织细胞无血供,微循环衰竭期 组织灌流状态,：,微循环的改变,30,二、休克期,微循环的改变,微血管反应性显著下降 微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失,纤维蛋白原增加 血细胞聚集 血液粘滞度高,血液高凝 血液流速减慢,DIC,酸中毒,DIC的发生,31,主要临床表现,二、休克期,循环衰竭 血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷 毛细血管无复流现象（no-reflow） 白细胞粘着和嵌塞，毛细血管内皮肿胀，DIC

9、 重要器官功能障碍或衰竭,32,二、休克期,休克难治的机制,并发DIC导致微循环和全身循环衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow现象 肠粘膜屏障破坏引发SIRS和MODS,33,全身炎症反应综合征（ SIRS ）,SIRS：指严重感染、出血、创伤等病因作用引起机 体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症。,表现：播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥。,具备上述4项中的2项即可判断为SIRS,美国胸科医师学会（ACCP），1991,34,多器官功能障碍综合征（）,：严重创伤、感染、休克时，原无 器官功能障碍的患者同时或相继 出现两个以上器官功能障碍。,35,36,休克指数估计失血量,休克指数 估计

10、失血量（ml） 占血容量（%） 0.60.9 500750 20 1.01.5 10001500 2030 1.52.0 15002500 3050 2.0 25003500 5070 休克指数=心率/收缩压（mmHg） （正常值0.54 0.02）,37,低血容量休克诊断标准,传统的诊断主要依据为病史、症状、体征： 精神状态改变、皮肤湿冷 收缩压下降(40mmHg) 脉压差减少(lOO/min 中心静脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg,低血容量休克复苏指南 (2007),推荐意见3：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸 与碱缺失检测 (E级) 推荐意见：对低血容量休

11、克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（C级）。,38,血乳酸(BL) 正常值为12mmol/L 以BL清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，优于以DO2、VO2和CI作为复苏终点 有人称复苏的第一个24小时为“银天”（silver day）， 在此时间内患者的血乳酸降至正常，患者的存活率为100 血乳酸的水平与低血容量休克患者的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(4mmol/L)预示患者的预后不佳 血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好的反映患者的预后,碱缺失 碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度 碱缺失可分为三度：轻度(-2-5mmol/l)，中度(-6-14 mmol/l)，重度(-15

12、 mmol/l) 与创伤后头24小时晶体和血液补充量相关.碱缺失加重与进行性出血大多有关 碱缺失增加而似乎平稳的患者需细心检查有否进行性出血 碱缺失与患者的预后密切相关，多项研究其中包括一项前瞻性、多中心的研究发 现：碱缺失的值越低， MODS发生率、死亡率和凝血障碍的机率越高，住院时间越长,39,第三节 机体代谢和功能变化,一、物质代谢紊乱,分解代谢增强 合成代谢减弱,二、电解质与酸碱平衡紊乱,1.代谢性酸中毒 2.呼吸性碱中毒 3.高钾血症,40,三、器官功能受损,肺、肾、肝、心、脑、胃肠,(一) 肺脏 轻:急性肺损伤(acute lung injury; ALI ) 重:急性呼吸窘迫综合

13、征(acute respiratory distress syndrome，ARDS ) 初期: 缺氧，呼吸深快，呼碱 中晚期：呼衰（呼酸、代酸）,41,(二)肾脏 急性肾衰表现： 少尿、无尿、高钾血症、代酸、氮质血症 功能性肾衰(肾前性肾衰) 分型 器质性肾衰(急性肾小管坏死) 休克肾血流量GFR功能性肾衰 机制 休克肾血流量持续缺血、淤血、 DIC、肾毒素器质性肾衰,42,（三)心脏 早期:心功能不受损 晚期:心衰 机制:1. Bp、HR冠脉血流量心肌缺血缺氧 CAHR心收缩力心肌耗氧量 2. 酸中毒、高钾血症兴奋收缩偶联障碍心脏 收缩力下降3. MDF（心肌抑制因子）心肌收缩性4. 心内DIC和内毒素的发生心肌结构损伤,43,(四) 脑 初期: 血供无明显功能相对正常或 烦躁不安 中期: 血供神志淡漠，甚至昏迷 晚期: 脑水肿脑疝,44,(五)胃肠道 初期 : 血供消化液分泌胃肠道功能 抑制食欲差、腹胀。 中晚期: 持续缺血缺氧粘膜坏死应激性溃 疡出血、肠源性内毒素血症。,45,(六)肝脏 黄疸、肝功能不全。(七)凝血-纤溶系统 凝血-抗凝血平衡紊乱，部分患者有DIC形成。(八)免疫系统 MODS患者血浆补体水平发生明显的变化。,你们好,47,