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1、集团公司事故案例 经验分享,2013年3月,一、吉林油田分公司“1.22” 亡人事故,吉林油田分公司“1.22”亡人事故,1、事故经过 -2012年12月1日起，吉林油田建设公司承担XX天然气管线敷设工程，施工过程中需要穿越油区输油管线； -因工程设计中未能提供准确穿越点且施工组织工序不合理，在新管线305-0137焊口附近需要再次切割管线后实施穿越，然后在沟内组对焊接； -2013年1月22日8时30分，该公司安装一队二班三名员工开始作业，其中一人作业一人铺设一人辅助。在没有做好管线固定的情况下，焊工穆某开始切割管线； -在切割完靠近管沟一侧的管壁后跨过管线转身切割另一侧管壁，未注意到乙炔、
2、氧气软管搭在管线上并对其形成缠绕，此时工程监理不在现场，且同组负责监护的员工也未注意到此情况。 -切断后的管线因近处已埋地，管线在本体应力作用下失去控制弹起，挂住缠绕在穆某身侧的乙炔、氧气管，将其带入管沟，管线在继续碰撞管沟壁后落下，砸在其头部造成开放性损伤，致使其死亡。,几点思考与延伸,如果作业前认真开展工作安全分析？ 如果监护人员尽职尽责、经验丰富？ 作业人员本身的危害识别能力？ 安全管理没有如果 ,技术部的安全管理“红线”（相关联） : 非常规风险作业未开展工作安全分析 无监护作业或作业人员擅离职守 未对临时承包商进行三级培训及考核,二、辽阳石化热电厂“1.25” 亡人事故,辽阳石化热电
3、厂“1.25”亡人事故,1、事故装置及工艺流程简介 辽阳石化热电厂是以供热为主、发电为辅的企业自备电厂，下设除灰车间，主要承担电厂的排渣、除灰、脱硫除尘任务，事故发生地点为除灰车间3#烟气脱硫装置。,3#烟气脱硫装置流程图,事故点：布袋除尘器,辽阳石化热电厂“1.25”亡人事故,2、事故经过 -2013年1月24日17时，除灰车间脱硫运行四班正常进行交接班，装置运行正常； -19时30分-20时，锅炉车间反映3#锅炉炉膛压力略有波动，3#炉主操和当班值长分别打电话询问3#脱硫装置是否有异常，3#脱硫装置主操认真检查后，确认无异常，及时回复并告知班长石春辉； -1月25日0时45分，除灰脱硫运行
4、5班班长孙大海交接班时，没有发现四班班长石春辉； -3时40分，发现石春辉躺在后除尘器人孔内，经辽化医院确认已经死亡； 事故原因正在调查中,可能原因分析： 违章作业，受限空间未执行作业许可程序，未进行气体检测，死亡原因为窒息。,几点思考与延伸,油田公司保命条款第一条：未经许可进入受限空间 油田公司保命条款第四条：未执行上锁挂签程序 （受限空间的门没有上锁隔离） 单人巡检或值班：不能进行风险操作 岗位员工对属地内的风险识别、防范控制措施不清楚 工作班成员之间的相互关照、相互提醒的氛围,三、四川石化生产一部“1.28” 高空坠落事故,四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故,1、事故经过 -10：
5、30分生产一部操作员郑永菁与雷强，到距地面13.2米的三层平台上做气密性实验，郑永菁蹲在右图所示的作业点，用F扳手操作左图所示的阀门（此阀门手轮中心距平台外边缘0.6米，手轮中心低于平台0.2米），在操作过程中扳手滑落，防护栏护带一端外倾，防护失效，郑永菁冲出了护栏，经底侧阀盖外弹后，砸在底层8.35米平台的护栏上，将护栏一端扁铁砸开，坠至地面； -10:40分救护车到达现场，将伤者送至医院，经抢救无效后死亡。,四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故,坠落处,落地点,四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故,2、原因分析 1）设计单位没有按照设计规范进行设计，阀门的操作与设计的平台不匹配，对
6、操作员起不到保护作用； 2）施工单位没有按照国家标准要求进行施工，操作平台的护栏不完善，护栏虚搭，不能起到安全防护作用； 3）四川石化对“三查四定”时发现的平台设置问题，与设计院沟通后，没有及时跟踪问题彻底完成整改； 4）操作人员风险意识不强，为了完成任务，高处临边作业未采取有效防护措施 3、暴露出的问题（人为、管理因素） 企业管理存在死角，风险辨识能力不强，对隐患排除不全不细，员工安全意识不够，对本岗位的风险认识不足，在现场操作中存在违章的侥幸心理等。,四川石化生产一部“1.28”高空坠落事故,4、纠正措施及工作要求 1）及时消除设计和施工隐患； 2）强化风险辨识，深入排查隐患； 3）严格执
7、行危险作业规章制度； 4）加强基层班组管理； 5）深化车间和班组安全教育； 6）强化偏远岗位和辅助系统的管控； 7）深入开展HSE审核和问题整改。,几点思考与延伸,工艺安全管理要素之一：设计与施工 工艺安全管理要素之二：质量保证 油田公司保命条款第一条：未经许可进入受限空间 油田公司保命条款第三条：无防护进行高处作业（作业时重心越过护栏，护栏失去防护作用，应采取防护进行边缘限制或使用安全带限制） 作业人员本身的危害识别能力 考虑：这样的风险作业是否需要监护人？ 提示：发电队也存在多处身体跨越护栏操作阀门 测试作业队井上平台作业偶尔也存在身体跨越护栏的行为,风险识别、评估与防范措施？,温故而知新
8、,油田公司保命条款 1. 未经许可进入受限空间 2. 未经检测进行动火作业 3. 无防护进行高处作业 4. 未执行上锁挂签程序 5. 酒后驾车和不系安全带 6. 发现溢流未立即关井， 怀疑溢流未关井检查,油田公司安全理念 安全以人为本 安全源于基础 安全始于真相 安全没有借口 安全不分内外 安全永无止境,技术部十二条安全管理“红线”,违反上述安全管理“红线”者，单位取消全年HSE相关的先进评选资格，年度HSE考核成绩扣2分；承包商单位记不良HSE记录一次；个人取消安全资质证，重新培训取证。触犯油田安全禁令或相关条款，执行油田考核处罚规定。,违反HSE管理原则、反违章禁令、保命条款及交通安全三准则； 未对承包商进行三级安全培训及考核； 非常规风险作业未开展工作安全分析； 工作票签发人未到现场签发； 无监护作业或专责监护人擅离职守； 未经许可扩大工作范围或变更安全措施； 未经许可擅自解锁或其它能量隔离设施； 未经授权担任电力系统“三种人”； 未执行“唱票复诵”制度； 安全工护具未经检验或使用前未检查； 电源反馈点未进行有效隔离； 缺陷处理作为“事故抢修”不办理工作票。,
