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1、第三章 细菌性传染病,第一节 伤寒病人的护理,.,本节考点 1.伤寒概况（）。 2.病原学与发病机制（）。 3.护理评估（）。 4.护理诊断与措施（）。,.,.,沙门氏菌属D群 G-短杆状，23 m 0.61m 有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢 为需氧及兼性厌氧菌 在含胆汁的培养基上生长良好 主要致病因素为内毒素,伤寒杆菌,鞭毛抗原（H）,菌体抗原（O）,表面抗原（Vi）,.外界抵抗力较强： 耐寒冷：水、食物中存活23w、粪便中12M、牛奶中可生长繁殖；-20长期保存。 对光、热、干燥、一般消毒剂敏感：日照数小时、6015或100立即死亡。饮水余氯0.20.4mg/L迅速死亡。,.,伤寒杆菌,肝脾胆
2、囊骨髓肾等单核巨噬细胞系统组织吞噬繁殖,原发性菌血症,第二次菌血症（第1-2周）,大部分被消灭,H+,OH-,胸导管,潜伏期,内毒素及内源性致热原 （IL-1、TNF等）,临床症状,由粪便排出,使已致敏的肠道淋巴组织产生严重的炎症反应- 溃疡,小部分,肠黏膜,由尿液排出,口,髓样肿胀,.,基本病理特征是全身单核-吞噬细胞系统增生性反应 以回肠下段集合淋巴结和孤立淋巴滤泡最明显,病理过程,.,病人（全程均有、2-3周最强） 带菌者：潜伏期、恢复期、 慢性带菌者（排菌3个月 、数年或终生）,粪-口途径（主要） 尿-口途径（罕见） 水和食物污染-暴发流行 日常接触散发流行,普遍易感 病后有持久免疫力
3、,伤寒玛丽,.,一、护理评估,.,一、护理评估,四、临床表现,潜伏期：714d，波动范围360d。 典型的临床经过可分为四期： 初期 极期 缓解期 恢复期,.,一、护理评估,初期（病程第1周） 起病缓慢 发热： 最早出现的症状，伴全身不适、乏力、咽痛等 体温呈阶梯形上升 发热前可有畏寒，少有寒战,.,一、护理评估,极期（病程第23周）-五大主症 持续高热 神经中毒症状 相对缓脉或重脉 玫瑰疹（Rose spots） 脾、肝肿大,.,持续高热，一般自发病第五日开始，体温39以上，典型者为稽留热 高热一般持续10-14天，有的更长,发热,.,神经中毒症状,伤寒面容：表情淡漠，对周围事物漠不关心 重
4、听：耳鸣耳聋 少数出现虚性脑膜炎症状。谵妄、撮空；昏睡昏迷；甚至精神行为异常,.,相对缓脉）。,.,玫瑰疹 发生机理吞噬细胞吞噬伤寒杆菌，阻留血管末稍，加上内毒素对毛细血管的作用引起。 部位及数目胸腹部，一般成批出现，每批维持3-5天，每批20个以内。部位特点可能与肠道血管与体表引流较直接有关。 疹子特点为淡红色充血疹,圆形,直径约2-5mm,高出皮肤,压退色;疹退后少数留有色素。 出现率及出现时间 为6-10日,.,一、护理评估,玫瑰疹,多见于病程613日，为淡红色小斑丘疹，直径24mm，压之退色，多在10个以内，分批出现，常分布于下胸部、上腹部及背部，四肢少见，多在24日内消退。,.,脾、
5、肝肿大,发生率：30-80%不等。 轻触痛，质软：往往肋下2-4cm。如肝脾发现过大，或过硬，应考虑其他疾病的可能，如疟疾、血吸虫病等。 中毒性肝炎：伤寒病程中很少因肝功损害出现黄疸者，中毒性肝炎最近报道增多。,.,缓解期（病程第34周）,体温波动，逐步下降 食欲渐好，腹胀逐渐消失 肿大的脾脏开始回缩 仍有可能出现肠出血或肠穿孔 恢复期（病程第5周) 体温恢复正常 食欲好转 通常在1个月左右完全康复,.,一、护理评估,临床类型 轻型：病程短，毒血症状轻 普通型：典型 迁延型 ：热程迁延，合并慢性疾病 逍遥型 ： 病情轻微，因并发症就诊 暴发型 ：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒
6、性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等,.,一、护理评估,小儿伤寒特点 症状不典型：常发生轻型和顿挫型 并发症较少 呕吐腹泻多见 肝脾肿大突出 玫瑰疹少见 白细胞计数常增多 并发支气管炎和支气管肺炎较多,.,一、护理评估,老年人伤寒特点 临床表现不典型 体温多不高 神经系心血管系统中毒症状重 易并发支气管炎和心功能不全 胃肠功能紊乱和记忆力减退 恢复慢，病死率高,.,复发：热退后13周，体温再度升高，血培养阳性，称为复发；与疗程不足、抵抗力低下、网状内皮系统的病菌大量繁殖、再次侵入血流有关。 再燃：病后13周体温开始下降尚未正常，再度升高，持续57天，血培养阳性，机制与复发相似。,复发与再
7、燃,.,并发症 肠出血：最常见的并发症 肠穿孔：最严重的并发症,.,一、护理评估,实验室及其他检查,血象：WBC、中性粒细、淋巴细胞、嗜酸粒细胞明显减少以至消失 培养： 血培养：第1周阳性率可达80% 骨髓培养：第1周阳性率为81.1%,第4-5周仍可达50%以上 大便培养：3-4周阳性率达高峰,带菌者可阳性 尿培养：第3周,.,一、护理评估,肥达反应（伤寒血清凝集反应） 1周左右出现，第34周阳性率最高，可持续数月至数年 “O”抗体凝集效价180及“H”抗体1160时，可确定为阳性，有辅助诊断价值 57日后复检1次，效价上升4倍以上有诊断价值 “O”抗体升高而“H”抗体不升高，可能为沙门菌属
8、感染早期 “H”抗体升高而“O”抗体不升高，可能是既往患过伤寒或接种过伤寒菌苗,.,治疗要点,病原治疗首选喹诺酮类药物，诺氟沙星最为常用、其它可选用氧氟沙星、环丙沙星、氯霉素等 对症治疗：高热、便秘、腹胀，烦躁不安、严重毒血症 并发症治疗,高热者不宜药物降温 便秘者禁用泻药 腹泻者忌用鸦片制剂 腹胀者忌用新斯地明 严重毒血症可酌情使用激素,.,二、常见护理诊断/问题,1.体温过高 与伤寒杆菌裂解时释放的内毒素有关。 2.营养失调：低于机体需要量 与高热、纳差、消化吸收功能低下有关。 3.潜在并发症：肠出血、肠穿孔 。,.,饮食护理 既需补充营养，又要防止肠出血、肠穿孔的发生 宜给易消化、低纤维
9、素、高热量、富有营养的流质或半流质食物 发热期间：清淡、流质饮食 极期：量不宜过多，必要时禁食 腹胀者：少糖、低脂饮食，禁食牛奶等产气食物 退热期间：高热量、无渣或少渣、少纤维素、不易产生肠胀气的半流质饮食 恢复期：逐渐过渡到正常饮食，切忌暴饮暴食或进质硬多渣不易消化的食物,护理措施,.,高热护理 休息：发热期患者必须绝对卧床休息至退热后1周 降温：监测体温变化，体温39时，可采用头部冷敷等物理降温，但有皮疹患者禁用擦浴法。避免药物降温，以防虚脱 保证液体摄入 口腔护理：重症者每日23次 皮肤护理,.,并发症（肠出血穿孔）护理 避免诱因：活动、饮食、用药及便秘、腹胀等 观察并发症征象：面色、脉搏、体温、腹肌等 便秘腹泻腹胀的护理：便秘者忌泻药，腹胀者忌新斯的明 出血和穿孔的护理：安静、休息、观察,手术等,.,三、护理措施,健康教育,.,三、护理措施,健康教育,
