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1、第三节骨性关节炎的康复,(一)定义 骨性关节炎(osteoarthritis，OA)又称为骨性关节病，增生性关节炎，退化性关节炎。其病理特征是关节软骨发生进行性退化性变，关节边缘和软骨下骨质有反应性变化，关节边缘有新骨增生和关节面的硬化，这是机体对关节面承受压力减退的一种代偿性反应，是负重关节中最常见的疾病。,根据病因的不同，骨性关节炎分为原发性和继发性两类。 1原发性骨性关节炎发病原因不明确的多发性骨性关节病常同时发病于多个关节,常见于50岁以上中年人，少见于35岁以下的青年人。通常发病缓慢，随年龄增长而增加，故被认为是和年龄有关的关节退化性病变。,2继发性骨性关节炎可继发于先天性或后天性关
2、节畸形、遗传代谢性疾病、损伤及炎症等。例如：先天性关节解剖异常，致韧带松弛、活动过度，关节面位置、形态发育异常，多发性骨骺发育不良，先天性髋关节脱位；后天性关节畸形，髋关节和膝关节内外翻畸形损伤及机械性磨损，如关节内损伤骨折，骨折后对线不良畸形愈合；骨关节的缺血性坏死等。 继发性骨性关节炎多发生于青壮年，症状随关节软骨磨损的程度而变化。单关节骨性关节炎由于上述原因而使关节软骨磨损破坏。此外衰老是一个相当重要的因素，遗传因素、内分泌因素也可能起作用，骨性关节炎在女性似乎比男性多见，最近也有人设想免疫机制可能起作用。,二)临床表现与诊断要点,1症状体征骨性关节炎的最显著症状是疼痛，通常症状和体征限
3、于局部。 (1)疼痛：最初感到关节轻度僵硬感，运动过量时会出现疼痛，休息后可缓解，但过度活动，步行较长距离，则又会感到关节疼痛及活动受限。 晚期阶段疼痛及肌肉痉挛加重，为持续性，休息后不能迅速缓解。 (2)摩擦音：早期关节活动时可触及轻度摩擦感，晚期则可触及明显的沙粒样摩擦感，且伴有明显疼痛。 (3)关节积液：继发性滑膜炎，可发生关节中度积液。 (4)活动受限：早期活动无明显受限。晚期随疼痛加剧而使关节活动不同程度受限。 5)关节畸形：可发生膝关节屈曲或内、外翻畸形，尤以膝内翻畸形为多。 (6)关节内游离体：关节活动时发生交锁现象，尤以膝关节为著。,2x线表现,(1)早期；关节软骨仅有轻度退行
4、性变化，但X线片无明显变化。 (2)进行期：关节软骨进一步磨损，软骨表面不规则，可出现关节间隙变窄，关节边缘有唇样骨质增生，关节面有骨质硬化，在负重区出现退行性囊性变透亮区。 (3)晚期：骨赘增加，软骨破坏加剧，关节间隙明显变窄，关节边缘骨质硬化程度增加，尤其在负重区更为明显。关节不稳定，可有半脱位趋势。关节内可见游离体。 3实验室检查正常，无特殊发现。,骨性关节炎的评定应针对关节的生物力学及其功能障碍对邻近关节的影响以及对患者的独立性和生活质量的影响程度进行评定。主要评定内容有：骨性关节炎的分类；x线检查：对远端指间关节、近端指间关节、膝关节和髋关节的评定；关节ROM评定；肌力评定；疼痛的评
5、定：可以根据患者对其程度的描述，如轻度、中度或重度来评定，也可以通过目测类比评分法(VAS)来评定；关节压痛：可采用Ritchie关节指数：15。步行时间测定：适用于髋和膝关节oA；握力测定：能测定手和前臂肌肉力量-还能测定腕和手指关节疼痛的程度；畸形分析：如OA患者的膝关节内翻畸形最常见一影响正常步态，也影响到髋关节和踝关节的正常生物力线及负荷；ADL能力的评定：应该直接测试患者的ADL情况。虽然肌力和关节ROM的评定对推测关节功能有一定参考价值，但是这种推断往往不够确实。因为疼痛经常影响到关节炎患者的功能发挥，因此需要直接测试患者的独立生活所必需的关节活动情况。,二、康复评定,三、康复治疗
6、,(一)运动与休息之间的平衡 一般骨性关节炎患者无需卧床休息。当负荷关节或多关节受累时，应限制其活动量：OA急性期关节肿痛症状严重，则应卧床休息，病变关节局部需夹板或支具短期固定。固定时要维持正确姿势。 早期可进行肌肉等长收缩练习，或进行主动加助动练习，以缓解疼痛，防止肌肉萎缩及粘连，保持关节ROM。,(二)疼痛处理 1控制活动量OA的疼痛是关节过度使用的信号，因此处理关节疼痛的重点是把体力活动限制在关节能耐受的范围内。病变关节过度使用，不仅加剧疼痛，而且增加病变关节的损伤程度。因此，OA患者的活动量应根据病变关节的耐受度来确定。 2物理因子治疗 (1)热疗法：有热带法、石蜡疗法等。 (2)水
7、疗法：采用热水浴，3940，具有镇痛作用。 (3)低频电疗法或直流电疗：常与离子导人疗法合用。 (4)中频电疗：具有明显镇痛，促进血液循环作用。 (5)高频电疗法：能达到改善血液循环，解除肌痉挛，消炎消肿作用。 3药物传统药物治疗是用非甾体类抗炎药物，一般中等剂量。,(三)运动治疗 应视OA患者情况而定。常用有：医疗体操，进行身体各部位活动。也可利用器械进行主动、抗阻运动以增强肌力，增大关节ROM。,(四)支具与辅助器具 支具常用于炎性疼痛性或不稳定性关节，以减少关节活动，有助于消肿止痛或保持关节功能位。手夹板用于手、腕、肘等上肢关节，踝、膝等支具用于下肢，脊柱支具用于躯干部位。 辅助器具有各
8、种用途，主要是ADL辅助具，如拐杖、轮椅、持物器、穿衣器等又如加高垫以增加厕所坐椅高度，以有利于髋关节炎、强直性脊柱炎患者的使用。,(五)关节保护 关节保护要点：避免同一姿势长时间负重；保持正确体位，以减轻对某个关节的负重；保持关节正常的对位对线；工作或活动的强度不应加重或产生疼痛；在急性疼痛时，关节不应负荷或活动；使用合适的辅助具；更换工作程序，以减轻关节应激反应。,(六)能量节约技术 能量节约技术的原则：使用合适的辅助装置，在最佳体位下进行工作或ADL； 改造家庭环境，以适应疾病的需要；休息与活动协调；维持足够肌力；保持良好姿势；对于病变关节，可在消除或减轻重力的情况下进行。,(七)预防
9、关节软骨组织随着年龄的增长而老化，这是自然规律。但若注意预防，可以延缓其进程和减轻其退行性变的程度。体胖超重的中、老年人，宜控制饮食，适当进行体力活动，实行减肥，防止下肢各承重关节长时间超负荷。对儿童的各种畸形均应及时进行矫正。关节内骨折或关节邻近骨折应准确复位，可以免去继发性骨性关节病。,四、常见的骨性关节炎 (一)指间关节 多为原发性。多见于远侧指间关节，少见于近侧指间关节，偶见于掌指关节。常多数关节受累。可见骨端粗大。在远侧指骨基部背侧常见两个隆起，为增生的骨刺或膨出的关节囊，受累关节常有轻度屈曲畸形，并因酸胀痛而使活动受限，有摩擦感。可有关节肿胀。须注意与类风湿性关节炎及痛风相鉴别。前
10、者血沉快、类风湿因子阳性，且多发于近侧指间关节，后者血清尿酸值增高。,(二)腕关节 腕关节活动较多者(如家庭主妇、乐器演奏者等)容易发生腕关节和指间关节的骨性关节炎。另外长时间应用压缩空气锤、钻等工具的矿工，由于构成腕关节的关节软骨面反复劳损，容易发生血液循环障碍，可导致本病的发生。表现为腕关节酸胀痛和活动受限等症状。x线片显示腕舟骨、桡骨、尺骨关节面不平整，关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，桡、尺骨关节缘骨赘形成。,三)膝关节 1膝关节疼痛与肿胀易导致关节ROM受限和关节囊与胭绳肌的挛缩。如果膝关节的屈曲挛缩不矫正，会加剧关节机械应力的增加和关节功能障碍。 2膝关节屈曲明显会导致关节内压力增高，
11、应当避免。可采用内侧或外侧楔形鞋垫，以减少膝外翻或内翻的程度。 3患者应避免患膝下方垫枕，因为胭窝部位垫枕头会加重膝及髋关节的屈曲挛缩，而且会妨碍踝跖屈和静脉回流。因此要保持膝关节伸直位。 4股四头肌与胭绳肌的非负重的等长收缩。为了预防髌股关节面受压，加重髌股关节面的损伤，最好在伸膝位进行股四头肌的等长收缩练习。,四髋关节,1髋关节的x线片显示骨赘形成，通常伴有软骨下囊性改变、硬化和关节间隙变窄。 2髋痛经常位于股骨大转子周围，容易与转子滑囊炎相混淆。疼痛可放射到腹股沟、股前、膝、骶髂关节。 3单侧髋OA时，常伴有患侧下肢长度的增加。如果双下肢长度差异超过1CM，则对侧下肢需要用鞋垫垫高，预防累积性的姿势异常产生的劳损及疼痛。 4为了保持正常步态，至少要维持髋关节屈曲2050。的ROM。 5患者经常存在髋关节屈伸、外展内收、内旋外旋活动受限，以及臀中肌、臀大肌无力，可出现躯体向同侧倾斜或代偿性臀中肌步态。患者需要俯卧位伸髋练习。,
